【名医对话·第1 期】王小平：以生命为重，有自杀意念或行为抑郁症患者的临床诊疗和社会现状

中国抑郁症患者中，自杀意念（SI）的终生患病率为53.1%，自杀计划（SP）的终生患病率为17.5%，自杀未遂（SA）的终生患病率为23.7%1。总体来看，有自杀意念或行为的抑郁症患者相比一般抑郁症患者，疾病负担更重，临床转归更差2-4。而在传统诊疗方案中没有能快速起效、疗效确切、耐受性良好的治疗方式5-14。

本期《名医对话》，特邀国家精神心理疾病临床医学研究中心主任、中南大学精神卫生研究所所长、湘雅二医院精神病学科主任王小平教授，围绕有自杀意念或行为抑郁症的社会影响和诊疗现状分享了观点。

专家简介

王小平 教授

中南大学湘雅二医院

一级主任医师，博士生导师

中南大学湘雅二院精神病学科/精神医学系主任

中南大学精神卫生研究所所长

国家精神疾病医学中心主任

国家精神心理疾病临床医学研究中心主任

中国神经科学学会精神病学基础与临床分会主任委员

中华医学会精神病学分会（CSP）第九届委员会候任主委

中国医师协会精神科医师分会副会长

《中华精神科杂志》第六届编辑委员会副总编辑

研究方向：司法精神病学

以下为采访实录：

记者：有自杀意念或行为的抑郁症患者相比一般抑郁症患者，疾病负担更重，临床转归也差。您能给我们介绍一下有自杀意念或行为的抑郁症的流行病学数据吗？目前在中国是怎么样的情况？

王小平教授

目前国内有自杀意念或行为的抑郁症的流行病学数据还不是很多，但就目前已发表的文献可知我国抑郁症患者里出现自杀意念的比例可达53%，有自杀未遂史的也有23%左右，这个比例相对较高1。总体来看，抑郁症患者有很高的自杀风险，

这个自杀风险对疾病的严重程度、疾病的风险、疾病的负担乃至对家庭和社会的影响都是很大的，需要重点关注。

记者：您刚才提到，有自杀意念或行为的抑郁症会在社会层面上带来一些宏观的危害，您具体能给我们讲一下，它会对社会造成哪些方面的影响？

王小平教授

首先，有自杀意念或行为的抑郁症会带来社会疾病负担，这个包括社会资源的直接消耗和间接消耗。

其次，抑郁症患者的自杀事件会给局部人群及公众舆论带来压力。舆论或者公众对于抑郁症患者的自杀该如何去理解、如何去报道，这是比较复杂的，自杀相关事件会对公众舆论造成压力。同时在了解不充分的情况下，某些报道可能会给有自杀意念或行为的抑郁症患者贴上某些 “标签”。

此外，抑郁症患者的自杀事件还可能会出现“扩大自杀”的现象，例如抑郁症患者带着自己的亲人、孩子自杀，这类事件不多，但是负面影响更大。这些对社会心理和大众认知都会造成压力和影响。

记者：您能给我们列举一个您在临床中遇到的印象比较深刻的案例吗？

王小平教授

有一个案例我印象非常深刻：一名抑郁症患者有两个孩子，患者第一次抑郁发作没有治疗，第二次抑郁发作的时候觉得生不如死，于是选择带着7岁的小儿子一起实施自杀。最终，大女儿亲眼目睹母亲和弟弟的惨状。

这类案子虽少见，但是结局很惨烈，对社会的负面影响也很大，周边的老百姓也是很恐慌，对这种事情的发生不能理解。但是如果我们科普做得好，早期发现抑郁症的存在并进行早期治疗，可以减少类似的恶性事件。

记者：从目前的临床实际看，您认为现在的抗抑郁治疗能完全满足有自杀意念或行为的抑郁症患者的临床需求吗？这些患者的治疗有哪些临床痛点？ 

王小平教授

整体来看，抗抑郁药可以改善抑郁症状，但是抗抑郁药目前也存在很明显的问题：第一，某些抗抑郁药在早期（服药1周左右）不但无效，可能还增加患者的自杀风险，这些药物一般会有黑框警告，导致很多患者不愿服药；第二，抗抑郁药起效较慢，多需要2-4周起效，可能药物还没起效自杀就已经发生，这就容易让患者失去希望，丧失治疗信心。

除了药物治疗，MECT，也就是改良电休克疗法，也是一种能够快速控制抑郁症患者自杀风险的治疗方式。但是，这种治疗方式也有缺陷，例如MECT是有创治疗，必须要在医院里做，同时需要全麻，治疗过程复杂，麻醉过程中可能出现意外，麻醉过后患者醒来可能出现谵妄，同时可能带来认知损害，虽然这种认知损害可逆。另外，很多患者或者家属认为做MECT很可怕，患者和家属对MECT的接受度较低。

记者：今年4月份，一款艾司氯胺酮鼻喷雾剂在中国上市，引发了热烈的讨论。报道称，它可以在用药24小时后就可以获得有临床意义和显著统计学意义的抑郁症状改善，甚至在用药4小时后就可以观察到症状改善。您怎么看待这款新的药物？

王小平教授

个人认为，这款艾司氯胺酮鼻喷雾剂可以快速起效的原因主要有两个：

第一个是药物作用机制：该药物是首个通过拮抗NMDA受体发挥抗抑郁作用的抗抑郁药物，这一点跟我们传统的抗抑郁药是不同的；

第二个是给药方式：它是鼻喷雾制剂，药物可以快速进入中枢神经系统，药物可以更快地达到峰值浓度。

记者：您认为，速开朗艾司氯胺酮鼻喷雾剂的快速起效会给临床实践和社会分别带来哪些核心改变或重大改变？

王小平教授

首先，我认为这种快速起效可以降低临床管理风险和病人自杀风险。目前抗抑郁药的最大痛点就是起效慢，而在早期有自杀意念或行为的抑郁症患者的自杀风险还是较高的，因此先把自杀风险控制住，其他抗抑郁药即使起效较晚，对于这种有自杀风险的患者来说问题也不大。

其次，这种快速起效可以让自杀相关症状消失，患者获得治疗信心，功能和结局可以获得改善，进一步降低疾病带来的负担。我认为，快速起效永远是抗抑郁药治疗的目标，在速开朗艾司氯胺酮鼻喷雾剂出现之前，普通口服抗抑郁药物即使是能早两三天起效都是很有价值的，而速开朗在给药后24h就起效，这给临床带来的震撼和积极影响还是很大的。

总之，合理使用速开朗艾司氯胺酮鼻喷雾剂，把它的优势发挥出来，应该能够改善临床有自杀意念或行为的抑郁症患者的结局，提高我们临床的治疗效率，同时降低临床风险。

记者：速开朗采用鼻喷雾制剂，您认为，这个剂型会给临床带来哪些突破性的改变和获益？

王小平教授

首先，鼻喷雾制剂使用起来更便捷。无论是医生还是患者，鼻喷雾剂是使用较为便捷的一种剂型，看说明书就可以操作使用，不像MECT那样过程很复杂。同时鼻喷雾给药患者体验较好，患者更容易接受，依从性也较好。

其次，鼻喷雾制剂帮助药物快速起效。鼻腔血管比较丰富，能够快速吸收药物，同时可以绕过肝脏的首过效应，血药浓度很快达到峰值，实现快速起效。

记者：除了药物治疗，在降低有自杀意念或行为的抑郁症患者的自杀风险、提高这些患者的生命质量上，您认为医生可以做些什么？全社会可以做些什么？

王小平教授

个人认为，目前我们国家抑郁症治疗的最大问题是就诊和治疗率很低，全国数据来看治疗率可能只有10%，规范治疗率就更低了。就诊和治疗率低的原因我认为跟患者的病耻感有关，虽然疫情之后公众对抑郁症的认识提高了，但还差得很远。针对这些，我认为：

第一，需要做更多更精准、更深入、更准确的科普工作，这个是相关工作中的重中之重。让所有老百姓至少大多数老百姓能够对抑郁症有正确的认知，了解抑郁症如何早期识别，如何通过正规途径寻求帮助寻求治疗，这些理念的树立是非常重要的。如何通过权威的平台，通过便捷和个体化的途径，渗透得更多更深入，将抑郁相关的科普知识传递到每个角落，我觉得这个比任何工作都有价值。科普工作的成功可以降低有自杀意念或行为的抑郁症患者的病耻感，打消他们去精神卫生机构就诊的顾虑。

第二，加强公共精神卫生的相关工作，例如从心理、政策、法律等各个层面的途径来宣传疾病诊疗，同时加强相关支持，让有自杀意念或行为的抑郁症患者既能有远程的平台帮助，又能有可及性好的机构寻求帮助。在这点上，我建议可以加强社区相关支持，例如社区卫生机构里面增加心理精神方面的专职人员，因为精神卫生机构的可及性永远是我们要做考量的，而社区是可及性最好的地方。同时可能也需要国家的支持，例如医保支付。

结语：用好快速起效药物，加强科普及公共精神卫生相关工作，给有自杀意念或行为的抑郁症患者更多关注

有自杀意念或行为的抑郁症患者疾病负担更重，临床转归也差，同时患者家属和照料者、医院、社会和公众也承受着压力和风险。对于这些患者，快速起效永远是抗抑郁药治疗的目标，有利于降低临床管理风险和病人自杀风险，改善患者的功能和结局，进一步降低患者疾病负担。

在合理应用药物的同时，我们还需要做更多更精准、更深入、更准确的科普工作，同时加强公共精神卫生相关工作如加强社区支持，这对降低有自杀意念/行为的抑郁症患者的自杀风险、提高生命质量会有所裨益。

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