剖腹产术中护理指南：快速康复外科（ERAS®）协会推荐

剖腹产术中护理指南：

快速康复外科（ ERAS® ）协会推荐

Aaron B. Caughey, MD, PhD  a ; Stephen L. Wood, MD  b ; George A. Macones, MD  c ; Ian J. Wrench, MB ChB, PhD  d ; Jeffrey Huang, MD  e ; Mikael Norman, MD, PhD  f ; Karin Pettersson, MD PhD  g ; William J. Fawcett, MBBS, FRCA, FFPMRCA  h ; Medhat M. Shalabi, MD  i ; Amy Metcalfe, PhD  b ; Leah Gramlich, MD  j ; Gregg Nelson, MD, PhD b; R. Douglas Wilson, MD MSc  b

a  Department of Obstetrics & Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland, OR, United States

b  Department of Obstetrics & Gynecology, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada

c  Department of Obstetrics & Gynecology, Washington University in St Louis, St. Louis, MO, United States

d  Sheffield Teaching Hospitals Trust, Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield, United Kingdom

e  University of Central Florida, Orlando, FL, United States

f  Division of Pediatrics, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

g  Division of Obstetrics, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

h  Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital, Egerton Road, Guildford, United Kingdom

I  Departments of Anesthesiology and Intensive Care, Alzahra Hospital, Dubai, United Arab Emirates

j  Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

*  通讯作者 : R. Douglas Wilson, Department of Obstetrics & Gynecology, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada; email: [email protected]

翻译人员：

陈荣       华中科技大学同济医学院附属协和医院

董林       齐鲁医院

邓恢伟     常德市第一人民医院

方向志     华中科技大学同济医学院附属协和医院

叶冲冲     连云港市第一人民医院东方医院

李建华     华中科技大学同济医学院附属协和医院

牛浩杰     华中科技大学同济医学院附属协和医院

王婷婷     华中科技大学同济医学院附属协和医院 （组长）

吴本平     贵州省麻江县人民医院

喻思源     重庆医科大学

张玉静     华中科技大学同济医学院附属协和医院

审阅 专家 ：

徐铭军     首都医科大学附属北京妇产医院

姚尚龙     华中科技大学同济医学院附属协和医院

黄建宏      Oak Hill Hospital

文献查新：

黄健         贵州省第三人民医院

翻译组秘书：

米勒之声主编   米喳

影响和贡献：

1.  为什么制定 ERAS 剖宫产手术（ CD ）指南？

ERAS 学会制定的指南支持工业化医疗保健领域最常见的外科手术，即剖宫产手术。该指南旨在通过评估和审核提高剖宫产的质量和安全性，以改善孕产妇和胎儿 / 新生儿的预后。

2.  主要推荐的是什么？

广泛的 ERAS CD 要素和建议（第 1-3 部分）将手术分娩过程分解为“焦点”路径，重点关注计划和非计划的剖宫产从皮肤切开前的 30-60 分钟直至出院，同时还有更长的“优化”途径，用于管理产前教育，产妇合并症和艺术分娩的新生儿的即刻需要。

3.  此 ERAS CD 指南在已知的内容的基础上增加了什么？

该 ERAS CD 指南采用了剖宫产分娩研究所产生的循证知识，并以批判性和一致性的方式按照 ERAS 协会指南三部分的原则和流程发表这些内容，旨在改善产科分娩手术的质量和安全性。

摘要

目的：该 ERAS 剖宫产术中护理指南将提供最佳实践和循证的建议，主要用于术中护理，以产妇为中心。该 ERAS CD 指南将重视针对计划和非计划剖宫产的“焦点”路径过程，即从决定手术（ 从皮肤切开前30-60 分钟开始 ）到整个手术的实施。

方法：使用 Embase 和 PubMed 检索 1966-2017 年的文献，搜索医学文献标题，包括“ Cesarean Section ”，“ Cesarean Section ”，“ Cesarean Section Delivery ”以及所有术前和术中 ERAS® 指标。 资料选择允许 个别评审人通过筛选标题和摘要以识别潜在相关的文章。每个主题都考虑了 Meta 分析，系统综述，随机对照研究，非随机对照研究，综述和病例报告。 质量评价和数据分析 评估了证据的质量，并根据之前的 ERAS® 指南中使用和描述的 GRADE 系统评估推荐内容（推荐等级，评定，进展和评估等级）。

结果：ERAS（快速康复外科）剖腹产手术指南/路径创建了一个以母体为关注焦点的方法（针对择期和非择期剖宫产从切皮前30-60分钟到产妇出院期间），通过ERAS指导术前、术中和术后的各个环节。该指南的特别推荐包括剖宫产前使用预防性抗生素、合适的术中保温、钝性分离子宫横向切口、皮下缝合皮肤闭合以及延迟脐带钳夹。

结论：基于循证医学证据，针对接受剖宫产手术的妇女的术中护理提出许多建议。随着产科护理团队对ERAS剖宫产指南的研究、实践、检验、评估和优化，将会为护理的聚焦和优化创造更好的机遇，以及进一步提出更多的建议。

引言

快速康复外科（ERAS ®）是一种标准化的围手术期护理计划，它紧密整合了多个外科学科，包括肛肠外科，泌尿外科，妇产科以及肝胆外科 1 。ERAS®已被证明可带来临床益处（缩短住院时间，减少并发症和再入院率）和医疗体系效益（降低成本） 1,2 。

剖腹产围术期ERAS指南的目的在于为术前、术中和术后提供最佳的实践建议。目前针对盆腔/腹部外科已制定了相关的ERAS指南，而这篇ERAS CD指南主要是围绕剖腹产的操作以产妇为核心提供的一些循证建议。关于剖宫产术的快速康复外科一共三个部分，当前文章为其中第二部分，侧重于术中，主要为切皮前30-60分钟。第一部分是关于术前的，第三部分侧重于术后部分。ERAS CD所提出的对择期或是非择期的剖宫产产妇实施的“焦点”路径始于“决定手术（切皮前30-60分钟）直至患者出院”。

综上，快速康复外科是进行过程管理，创造专注的护理程序的一种手段。该手段的应用需要经过修正和反馈不断地循环往复，通过给临床工作者提供大量比较性的数据，用于学习、转变以及减少在一些高容量临床护理过程和操作中的某些“有害”的临床差异，从而提高医疗质量，保障病人安全，改善健康预后。

方法

文献检索

该研究团队是2017年5月ERAS®协会根据该领域的专业能力挑选，同时对主题词列表达成了共识。以妇产科学/肿瘤学指南 3,4  ERAS®为模版，并增加了一些关于剖宫产术的独特因素。主题词达成一致后，根据专业方向分配到组间。采用Embase和Pubmed数据库（1966-2017年）检索医学主题词包括“Cesarean Section”, “Cesarean Delivery”,“Cesarean Section Delivery”以及所有术中ERAS®的主题（见表1）。引文列表中所有符合条件的文献都经过了其他相关研究的交叉检查。

研究选择   

独立审稿人通过筛选标题和摘要以确定可能相关的文章。每个主题都考虑了Meta分析、系统综述、随机对照研究、非随机对照研究、综述和病例报告。

质量评估和数据分析

证据和建议的质量采用先前的ERAS®指南使用和描述的GRADE系统（推荐分级、评价、进展和评估）来评估 3，4 。简言之，推荐等级分为以下几种： 强 推荐指的是专家组确信该措施带来利明显大于弊。 弱推荐指的是可能该措施所致利大于弊，但不是很明确（表2）。推荐源于证据的质量，分为：强，中等，低以及很低，也取决于利弊的平衡。在某些情况下，可能会从低质量数据中获得较强的建议，反之亦然。这次ERAS CD团队的核心（Aaron B. Caughey，George A. Macones，Stephen L. Wood，R.Douglas Wilson）详细审查了每个部分的细节，并且分别标明了推荐以及证据的水平。有分歧的地方由领导Aaron B. Caughey和高年资作者R.Douglas Wilson来解决。

结果

剖宫产分娩路径和要素包含产妇产前、分娩和产后护理广泛的“范围”。但本篇文章的重点是切皮30-60分钟到产妇（胎儿）出院这个“焦点”路径，提供更加一致和可概括的ERAS CD过程，包括对于择期及非择期剖宫产的相同的综合护理方法。

术前剖宫产环节 （重点要素）

术前抗生素的预防性使用及备皮（重点要素之一）

剖宫产手术的实施，在羊水破膜前以及没有绒毛膜羊膜炎的患者，被认为是清洁切口（I类切口）。但是，在破膜后，尤其是分娩活跃阶段以及第二产程破膜，或患有绒毛膜羊膜炎的患者，切口为清洁污染切口（II类切口）。关于这一说法存在一些争议，至少，后者中的部分切口被认为是污染切口（III类切口）。无论如何，所有患者都存在术后感染率增加的风险，并且已经证明可以从预防性抗生素和其他干预措施中获益。虽然I类切口的主要“高危风险”是腹部皮肤菌群，II类或III类切口都存在皮肤菌群风险以及阴道菌群暴露的风险。微生物风险是考虑预防性应用抗生素、伤口准备和阴道准备的主要问题。

在剖宫产手术破膜前，针对皮肤菌群进行感染性预防的治疗标准是使用相对窄谱第一代头孢菌素，然而其他抗生素治疗也能获得相同的效果 6 。传统上，由于担心对胎儿的影响，这些抗生素通常在脐带夹闭后使用。然而，有几项研究报道指出这样会降低预防伤口感染的益处，因此现在建议尽可能在剖宫产前30-60分钟给予抗生素 7，8 。最近的一项Cochrane综述报道，与脐带钳夹时预防性应用抗生素的妇女相比，术前预防性应用抗生素的妇女发生复合母体感染的机率显著降低(风险比=0.57,95% CI 0.45-0.72) 9 。越来越多的证据表明，切皮前使用更广谱的抗菌素可能进一步降低伤口感染的风险 10 。最近一项多中心试验研究发现，在常规头孢菌素中添加阿奇霉素使感染性并发症的发生率由12.0%进一步降至6.1%（p