肿瘤患者高血糖发生机制及降糖治疗思考

此外，多种机制参与肿瘤内科治疗所致的高血糖，发病机制主要包括胰岛素抵抗、胰岛细胞免疫损伤及糖异生增加等。传统抗肿瘤药物化疗可通过破坏胰岛β细胞或损伤肝脏/肾脏功能等机制增加高血糖的发生风险，且不同类型癌症及不同化疗方案的上述风险不同。一般来说，化疗药物所导致的高血糖多呈一过性，偶尔可能是永久性的。化疗辅助药物如糖皮质激素可通过增加肝糖异生、增加胰岛素抵抗、减少胰岛素分泌诱发高血糖。

肿瘤患者血糖管理

对于肿瘤患者，我们要积极识别高危人群，及时发现需要管理的高血糖患者，根据不同高血糖发生机制进行处理以减少急性并发症的发生风险、提高患者生存机会、消除高血糖相关症状从而提高患者生活质量、减少长期带瘤生存患者的糖尿病并发症风险。

对于肿瘤患者而言，高血糖可为癌细胞生长提供能量，糖尿病相关合并症如肾病、血管病变和神经病变等都可能会显著患者化疗耐受的剂量，增加毒性风险，从而影响癌症化疗，导致复发率和死亡率升高。因此，一旦发现肿瘤患者出现高血糖，需进行积极干预和管理。

在癌症靶向治疗中，我们有必要做好高血糖的筛查与监测。对于既往无糖尿病病史者，应于基线及每次就诊时检查血糖（推荐行糖化血红蛋白检测）、询问患者低血糖/高血糖征兆及症状；推荐将空腹血糖控制在8.9 mmol/L，则需及时就诊。若患者发生≥1级高血糖，则需增加监测频率。对于发现的高血糖，则应依据其程度进行相应的处理（见下表），二甲双胍是重要的起始治疗选择。对于糖尿病患者，则应在开始化疗前监测血糖，若血糖高于目标则建议增加监测频率；一旦血糖控制控制不达标，应根据起始化疗时的糖尿病管理方案做相应的处理。若既往仅进行生活方式干预，建议起始二甲双胍治疗；若既往服用口服降糖药但FPG>8.9 mmol/L，建议考虑联合第二种口服降糖药或胰岛素治疗；若既往胰岛素治疗但FPG>8.9 mmol/L，建议考虑每日多次胰岛素注射并咨询糖尿病专家。

对于mTOR抑制剂所诱导的高血糖，则需要进行特异性管理。首先，在起始mTOR抑制剂治疗前应监测FPG及糖化血红蛋白；在起始mTOR抑制剂治疗后第一个月应每两周检测一次FPG，之后每月检查一次（糖化血红蛋白则需每3个月检测一次）。一旦出现血糖异常，应进行适当的治疗。若FPG>7.0 mmol/L、随机血糖>11.1 mmol/L或糖化血红蛋白>6.5%，则建议起始二甲双胍治疗。此外，还应检查酮尿以早期诊断糖尿病酮症酸中毒。一旦血糖水平>13.9 mmol/L，则应迅速转诊至内分泌/糖尿病专家。mTOR抑制剂治疗期间血糖管理的控制目标是糖化血红蛋白7.0%~8.0%。

需特别强调的是，Goldman JW等人专门针对应用胰岛素抵抗相关或阻断胰岛素受体的抗癌药物的患者之高血糖提出了下述管理方案，为临床实践提供了重要的指导价值。

就糖皮质激素诱导的高血糖而言，管理时胰岛素是治疗首选。对于接受长效糖皮质激素（如地塞米松）或多剂量/持续糖皮质激素治疗的患者，长效胰岛素是最佳选择；对于每日一次中效糖皮质激素治疗者，中效胰岛素是首选药物。口服降糖药物仅可用于糖皮质激素诱导的轻度高血糖（