急性肝功能衰竭

支持治疗

N-乙酰半胱氨酸解救对乙酰氨基酚中毒

肝移植

(参见 the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011 and the European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)

若情况允许，患者应尽量在有肝移植条件的重症监护shi治疗。 患者应尽快转运，因为随着肝功能衰竭，病情会迅速恶化，并发症（如出血，误吸，休克加重）也更容易发生。

加强支持疗法是主要的治疗方法。 应尽量避免或尽可能小剂量使用能加剧急性肝衰竭症状（例如，低血压、镇静作用）的药物。

对于低血压和急性肾损伤，治疗的目标是最大限度提高组织灌注。治疗手段包括静脉输液和抗菌素试验性治疗直至败血症消除。如果输入20mL/kg的晶体溶液后低血压不缓解，临床医师应考虑测量肺毛细血管楔压，以指导液体治疗。 如果有足够的充盈压，低血压仍继续，临床医生应考虑使用升压药（如多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素）。

针对脑病患者，床头应抬高30°，以减少误吸的危险并尽早考虑插管。在选择药物和药物剂量，临床医生应尽量减少镇静剂以利于监测脑病的严重程度。通常使用异丙酚作为插管的诱导药物，它可以防止颅内高压，持续期短，可以快速恢复镇静。没有证据表明乳果糖或利福昔明等疗法可减轻急性肝衰竭并发的肝性脑病，尽管它们对于改善门体系统性脑病有效。 另外，乳果糖也会导致 肠梗阻 并产生使肠腔扩张的气体，如果需要进行剖腹手术（例如肝移植）可能会出现问题 (1)。应采取措施，以避免颅内压（ICP）升高和脑灌注压降低。

为避免ICP突然增加应避免可能引发瓦尔萨尔瓦动作的刺激（例如，气管内吸痰前给予利多卡因以防止呕吐反射）。

暂时降低脑血流量：甘露糖醇（0.5〜1g/，视需要重复一次或两次）可以诱导渗透性利尿，如有可能采用过度通气，尤其是当怀疑有疝形成时。（但甘露醇禁用于急性肾损伤，在给予第二剂之前必须检查血清渗透压。）

监测ICP：尚不清楚是否或何时监测颅内压的风险（如感染、出血）超过早期发现脑水肿并且根据颅内压引导液体和升压治疗等监测颅内压带来的益处。专家建议当脑病严重时采取监测。但是，没有数据表明ICP监测会影响死亡率 (2)。 治疗目标是颅内压50mmHg。

减轻脑水肿：急性肝衰竭的 肾脏替代疗法 有助于清除氨气，如果早期启动可预测降低死亡率。欧洲肝脏研究协会（EASL）关于急性肝功能衰竭的指南建议考虑对肝功能衰竭和氨显著升高和/或进行性脑病患者进行肾脏替代治疗（1个)。

使用苯妥英钠治疗癫痫，尽量避免或小剂量使用苯二氮卓类药物，因为他们能引起镇静。

使用抗菌药和/或抗真菌药治疗感染，当患者出现感染的任何迹象时（如发热，局灶征象，血流动力学、精神状态或肾功能恶化）须尽快开始治疗。因为感染的迹象与急性肝衰竭有重叠，因此在等待培养结果之际感染可能被过度治疗。

电解质不足可能需要补充钠、钾、磷或镁。

连续输注葡萄糖（如10%葡萄糖溶液）来治疗低血糖。因为脑病可掩盖低血糖的症状，因此要经常监测血糖。

如果发生出血或计划进行侵入性手术，则用新鲜冰冻血浆治疗凝血障碍。否则应避免使用新鲜冰冻血浆，因为它会导致容量超负荷和脑水肿恶化。此外，当使用新鲜冷冻血浆时，临床医生不能遵循国际标准化比率（INR）的变化，这很重要，因为INR是急性肝衰竭严重程度的指标，因此有时是移植的标准。重组凝血因子VII有时代替或与新鲜冰冻血浆并用治疗容量超负荷的患者。它的作用正在发生变化，H2受体阻滞剂有助于防止消化道出血。

如果患者不能进食，则营养供给是必要的。没有必要对蛋白质进行严格限制；推荐量为60克/天。

解救急性对乙酰氨基酚中毒可以使用N-乙酰半胱氨酸。由于慢性对乙酰氨基酚的中毒很难诊断，急性肝衰竭的病因不明显时应考虑使用N-乙酰半胱氨酸。N-乙酰半胱氨酸对于其它情况引起急性肝衰竭的患者是否有轻微治疗作用正在研究中。

肝脏移植使得平均一年生存率约为 84% (3)。因此，如果不移植的预后较差则建议移植。 然而，预测移植的时机较为困难，如国王'学院标准或APACHE II评分（急性生理评估和慢性健康评估II）作为移植的唯一标准不具有足够的灵敏度和专属性。因此，它们被用来辅助临床判断（例如基于风险因素）。

有关急性肝衰竭的更多信息，请参见 European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines。

1.European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure.J Hepatology 66:1047-1081, 2017.doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003

2.Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al: Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study.Crit Care Med 42:1157-1167, 2014.doi: 10.1097/CCM.0000000000000144

3.Health Resources and Services Administration (HRSA): Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/Scientific Registry of Transplant Recipients (STRT) 2020 Annual Data Report: Liver.