肝硬化诊治指南

1．腹水可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]。

1级腹水和轻度2级腹水可门诊治疗，重度2级腹水或3级腹水需住院治疗。一线治疗包括：限制盐的摄入（4～6 g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白；TIPS。三线治疗包括肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。

顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。

肝硬化合并乳糜性腹水，应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生[111,112,113]。

特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门静脉压力，缓解乳糜性腹水。国内外均有病例报告特利加压素及生长抑素类似物在治疗肝硬化乳糜性腹水的有效性，表现为腹水减少，腹水变清亮，腹穿需求减少，生活质量改善[114,115,116,117,118]，但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS可有助于降低门静脉压力，从而缓解乳糜性腹水[119]。如果存在胸导管引流不畅等外科干预指征，可进行外科干预[111,112,116]。药物治疗无效且不适合手术的患者，可试行腹腔-静脉分流术（LeVeen或Denver分流器），使乳糜液返回血液循环。但分流术后可能出现脓毒症、弥漫性血管内凝血、空气栓塞等严重并发症。

肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因[120,121]，可使用特利加压素及生长抑素。

肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似[119]。

2．消化道出血可参考2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[7]。

消化道出血的主要原因包括食管胃静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病（PHG）和门静脉高压性肠病。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察；大量出血患者应入住ICU。

（1）食管胃静脉曲张出血：治疗原则为止血、恢复血容量、降低门静脉压力、防治并发症。出血急性期应禁食水，合理补液。可用特利加压素、生长抑素及其类似物或垂体后叶素降低门静脉压力。应用质子泵抑制剂（也可用H2受体阻滞剂）抑酸，提高胃液pH值，有助于止血。使用抗菌药物，三代头孢菌素或喹诺酮类，疗程5～7 d。必要时输注红细胞，血红蛋白浓度目标值≥70 g/L。对凝血功能障碍患者，可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。血小板明显减少可输注血小板。维生素K1缺乏可短期使用维生素K1（5～10 mg/d）[122]。

食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管；或行急诊内镜下套扎、硬化剂或组织黏合剂治疗，药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳；可行介入治疗（TIPS），手术治疗。急性出血的高危患者应接受早期（72 h内）TIPS治疗。胃静脉曲张出血可首选球囊阻断逆行静脉血管硬化术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）[123]。

急性出血停止后，应尽早进行二级预防。内镜联合药物是一线治疗，TIPS是二线治疗，还可行外科治疗。食管胃静脉曲张出血且合并PVT的患者，可考虑首选TIPS治疗。常用药物为非选择性β受体阻断剂（NSBB）或卡维地洛，其应答标准为：HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥ 10%；若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或50～60次/min。

一级预防不推荐NSBB同时联合内镜治疗。不推荐硝酸酯类药物单独或与NSBB联合进行一级预防；伴有腹水的食管胃静脉曲张一、二级预防，不推荐使用卡维地洛，NSBB应减为半量。

（2）门静脉高压性胃病和肠病出血：门静脉高压性胃病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是NSBB，并应补充铁剂[77,124,125]。急性出血时，药物治疗措施与食管胃静脉曲张出血类似，可应用特利加压素或生长抑素及其类似物，并可应用抗菌药物[126,127]。无论急性还是慢性出血，药物疗效欠佳或复发时，可考虑内镜下治疗、TIPS或手术分流[127,128]。二级预防推荐NSBB，再出血率明显降低[125]。门静脉高压性肠病出血的治疗类似门静脉高压性胃病，但循证医学证据等级相对较低[129]。

3．感染可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]、2018年《终末期肝病合并感染诊治专家共识》[130]。

肝硬化患者可出现多个部位多种病原体的感染，其中最常见的部位是腹腔，表现为SBP。腹腔感染的病原体以革兰阴性杆菌最为常见。一旦出现感染征象，应及时进行病原学检查，尽快开始经验性抗感染治疗。获得病原学检测及药敏结果后，尽快转换为目标性抗感染治疗。病原学检测结果阴性者，根据其经验性治疗的效果和病情进展情况，采取进一步检测或调整用药。同时注意防治继发真菌感染。

在脓毒症及休克时，血管活性药物可改善内脏器官灌注，纠正组织缺血、缺氧。去甲肾上腺素为治疗感染性休克的一线药物。低剂量的血管加压素可有效提高感染性休克患者的血压等其他生理效应。特利加压素有类似的升压效果和较长的半衰期，升压作用更有效，维持时间更久。2016年《脓毒症和脓毒症休克管理国际指南》建议，在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03 U/min），可减少儿茶酚胺用量及降低心律失常的发生[131]。

对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用血管活性药物。

4．肝性脑病（HE）可参考2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[8]。

早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。去除发病诱因是非常重要的治疗措施，如常见的感染、消化道出血及电解质紊乱，同时需注意筛查是否存在异常门体分流道。

促进氨的排出、减少氨的生成、清洁肠道、减少肠源性毒素吸收、纠正氨基酸失衡是主要的治疗方法，可使用乳果糖，拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸及α晶型利福昔明等[132]。

5．肾功能损伤可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]和《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[133]。

纠正低血容量，积极控制感染，避免肾毒性药物，使用静脉造影剂检查前需权衡利弊，以防止急性肾损伤（AKI）发生。一旦发生AKI，应减少或停用利尿药物，停用可能有肾毒性药物、血管扩张剂或非甾体抗炎药；适量使用晶体液、人血白蛋白或血制品扩充血容量。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物。

特利加压素联合白蛋白在逆转HRS-AKI和HRS-NAKI、改善肾功能方面，优于安慰剂、单用白蛋白、奥曲肽或米多君+奥曲肽+白蛋白[134,135,136,137,138,139,140]。特利加压素（1 mg/4～6 h）联合白蛋白（20～40 g/d）治疗3 d，Scr下降