专家视点：维生素D缺乏症：预防、评估、补充治疗

近年来，有关维生素D缺乏症的筛查和治疗方面的意见非常不统一。内分泌学会近日发布了一份循证指南，旨在帮助医生确定应接受筛查和维生素D补充治疗的对象。 结论 美国医学研究所最近核准了维生素D缺乏(25-羟基维生素D水平30的防晒霜可明显降低日光维生素D的合成。 仅鲑鱼、金枪鱼和香菇等少数食物中富含天然维生素D，因此美国和加拿大在多种食物中添加了维生素D。 肥胖与维生素D水平降低有关。 在肠吸收不良患者(包括行减肥手术者)中，维生素D缺乏症的治疗是个棘手问题。肾病综合征可导致随尿排泄的结合维生素D增加。 皮质激素、唑类抗真菌药、抗艾滋病毒药物和抗惊厥药等多种药物可促进维生素D分解代谢，从而增加发生维生素D缺乏症的风险。 在淋巴瘤、肉芽肿形成病(如结节病)、某些真菌感染和肺结核患者中，25-羟基维生素D可通过肾外途径代谢成1,25(OH)D2，从而增加患者发生维生素D缺乏症的风险。这些患者在接受维生素D补充治疗的同时，还存在发生高钙血症的风险。 维生素D缺乏症可导致肠、肾和骨水平上的异常钙/磷和骨代谢。 实施 预防：在防治维生素D缺乏症方面，应使用维生素D2或维生素D3。 对于19~65岁的成人(包括妊娠和哺乳期妇女)，建议每天应用至少600 IU维生素D，以最大程度地维持骨骼和肌肉功能。 对于年龄≥65岁的老年人，建议每天应用至少800 IU维生素D，以最大程度地维持骨骼和肌肉功能，并降低发生跌倒和相关骨折的风险。该预防方案的证据强度大于上述针对较年轻人群的预防方案。 对于肥胖成人和服用抗惊厥药及其他已知可干扰维生素D代谢的药物的患者，建议服用的维生素D应为适龄剂量的2~3倍。 对所有人而言，每天补充这些剂量的维生素D可能并不足以将血浆25-OH维生素D水平提高至30 ng/ml。 对于目前未处于医学观察下的成人或目前未因维生素缺乏症而接受专门治疗的成人，建议每天服用的最大维生素D剂量为4000 IU。 筛查：维生素D筛查的对象应限于维生素D缺乏症风险增加的患者，包括骨质疏松患者、吸收不良综合征患者、服用可干扰维生素D代谢的药物的患者、慢性肾病患者和老年人。维生素D主要以25-羟基维生素D的形式存在于循环系统中。基本上所有患者均可通过测定25-羟基维生素D水平来评价是否患有维生素D缺乏症。 只对慢性肾病患者和患有其他可影响维生素D及磷酸盐代谢的特异性疾病的患者，建议通过测定1,25(OH)D2水平来评价有无维生素D缺乏症。 治疗：对于维生素D缺乏症成人，建议每周应用50,000 IU维生素D2或D3进行治疗，连续治疗8周，以使25-OH维生素D水平达到≥30 ng/ml的目标，接下来可通过维持治疗来维持这一目标。其他治疗方案可参阅完整版指南。 对于依从于补充治疗但25-OH维生素D水平未增高的患者，应考虑查找维生素D吸收不良的原因。 对于肥胖成人、服用可干扰维生素D代谢的药物的患者和维生素D吸收不良者，建议应用高1~2倍的补充剂量(6,000~10,000 IU/d)进行治疗。对于这些患者，维持治疗所需的剂量也较高。 对于经肾外途径生成1,25(OH)D2和患有原发性甲状旁腺功能亢进症的患者，应在补充治疗期间对25-OH维生素D和钙水平进行连续监测，以最大程度地降低高钙血症风险。 研究发现，维生素D受体存在于许多组织，并且维生素D具有许多潜在多效性作用，但根据现有数据，尚无法得出有关这些作用的程度的明确临床结论。在维生素D及其作用方面，还有许多其他问题悬而未决。 参考文献 Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96:1911-30). Golden博士是阿肯色大学小石城分校的内科和公共卫生学教授，Hopkins博士是内科/儿科联合住院医师项目主任。如欲与之联系，可致函[email protected]。两人均声明无经济利益冲突。

编辑： 冯志华

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