急性胃肠炎新建 病历模版 | 您所在的位置:网站首页 › 急性胃肠炎诊断依据怎么写 › 急性胃肠炎新建 病历模版 |
急性胃肠炎新建 病历模版
时间:2023.12.5
蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院 住 院 病 历 合疗证号 姓名:XXX 性别:男 年龄36岁 婚姻状况:已婚 籍贯:陕西、×× 职业:农民 户口地址:××县××乡××坪1组 工作单位及地址: 永久通讯处: ××县××乡××坪1组 入院日期:2011.5.26 病史叙述者:本人,可靠 呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。 2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非喷射性,呕吐物为为 内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详),呕吐较前减轻,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃,以急性胃肠炎收住。发病以来,精神食欲差,无皮肤干燥,无口感,口渴。 既往体健,无急慢性传染病史,无高血压,糖尿病史,无结核病接触史,无食物、药物过敏史。生于本地,无外地及疫区长期居住史,生有1儿1女,配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。 体格检查: 体温38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇稍发绀,扁桃体无肿大,咽部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰,叩诊音清,两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动,未触及细震颤。心界不大,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处,波动范围约1.5cm,心率90次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下未及,脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无浮肿,肱二头 蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院 病 程 记 录 姓名: 合疗证号: 科别 内 病床: 住院号 肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 辅助检查: 血常规:WBC 4.2×109/L L1.5×109/L M 0.4×109/L 初步诊断: 急性胃肠炎 HB 122g/L 郭×× 蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院 病 程 记 录 姓名: 合疗证号:科别 内 病床: 住院号 病程记录(一) 2011.5.26 患者李均强,男,36岁,农民,已婚。以“呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。”之主诉入院,入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非喷射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详),呕吐较前减轻,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃,以急性胃肠炎收住。 体格检查: 体温38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。 两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇稍发绀,扁桃体无肿大,咽部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰,叩诊音清,两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动,未触及细震颤。心界不大,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处,波动范围约1.5cm,心率90次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下未及,脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。 全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查:血常规:WBC 4.2×109/L L1.5×109/L M 0.4×109/L HB 122g/L 。入院诊断:急性胃肠炎。诊断依据:患者为青年男性,有不洁进食史,腹痛腹泻2天,腹泻为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。鉴别诊断,目前尚需与细菌性痢疾鉴别,患者大便无粘液、脓血,无里急后重感。诊疗计划:入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注,2次每 蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院 病 程 记 录 姓名:合疗证号:科别 内 病床: 住院号 病程记录(二) 日,能量合剂一组,静脉滴注,1次每日。同时口服思密达3g每次,1次每日。 观察病情及疗效。 2011.5.27 9:00 昨天查血、尿常规,无异常,肝胆脾胰B超,未见异常。患者主诉腹痛稍减轻,腹泻减轻,3次每日。仍感乏力,无食欲,无口干口渴,我院高年资医师耿雪峰院长查房指示:患者为年轻男性,有不洁饮食史,有腹痛腹泻,大便无粘液、脓血,无里急后重感。无皮肤干燥,目前尚无脱水症状,急性胃肠炎诊断明确,继续按原计划治疗。遵嘱执行。 郭×× 2011.5.29 9:00 患者自述精神、食欲好转,腹泻2次每日,为黄色不成形稀水样便。无里急后重感,无粘液、脓血。腹痛明显减轻。乏力,头昏好转,查体:体温36.6℃,脉搏76/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹仍有轻压痛,全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。患者病情有所好转,今停Ⅱ级护理,改为Ⅲ级护理。液体同前。 郭×× 2011.5.31 9:00 患者入院第6天,自诉精神明显好转,食欲可,大便一次每日,较前变稠,无粘液、脓血。查体左上腹稍压痛,脐周无压痛,肠鸣音正常。患者病情有所好转,继续给予巩固治疗。 郭×× 2011.6.2 9:00 患者自诉精神、食欲好,无腹痛,腹泻。查体:体温36.6℃,脉搏76/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹无压痛,全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。患者病情好转予以出院。嘱:规律饮食,清洁饮食。不适随诊。 出院小结 患者XXX,男,36岁,农民,已婚。以“呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。” 蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院 病 程 记 录 姓名:XXX 合疗证号: 科别 内 病床: 住院号 病程记录(三) 之主诉入院,入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非喷射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详),呕吐较前减轻,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃,以急性胃肠炎收住。入院查体:体温38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。腹平软,肝肋缘下未及,脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。辅助检查:血常规:WBC 4.2×109/L L1.5×109/L M 0.4×109/L HB 122g/L 。入院诊断:急性胃肠炎。入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注,2次每日,能量合剂一组,静脉滴注,1次每日。同时口服思密达3g每次,1次每日。治疗8天治愈出院。出院诊断:急性胃肠炎。嘱:规律饮食,清洁饮食。不适随诊。 郭×× 第二篇:急性胃肠炎病历医 院 住 院 病 案 内 科 : 床 住院号: 姓 名: 性 别: 女 病案号: 年 龄:52岁 婚 况: 已婚 职 业:农民 出生地: XX 民 族:汉 国 籍: 中国 家庭住址或单位: 邮 编:402260 入院时间:/8/30 1Am 病史采集时间:/8/30 1Am 病史陈述者:患者 可靠程度:可靠 发病季节:处暑后 问 诊: 主 诉:腹痛,解黄色稀水样大便30+分钟。 现病史:患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗,上述症状无缓解。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约120g/次。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。 过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。 其他情况:生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史14岁岁,家族中无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5oc P86次/分 R26次/分 BP 128/80mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。舌淡红,苔厚腻,脉滑。全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻外观无畸形,无鼻阻鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处,未扪及震颤,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。 辅助检查:随机血糖:7.3mmol/L;血分析示:WBC13.6×109/L,RBC:3.95×1012/L, Hb:117g/L ,HCT:345L/L;PLT:323×109/L,L:20.8%,M:4.9%,G:74.3%;大便常规+隐血示:黄色水样便,镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性;电解质:K+3.41mmol/L,CL-112mmol/L。 入院诊断: 中医诊断:泄泻 食滞肠胃 西医诊断:急性胃肠炎 首次病程记录 年8月30日10Am ,女,52岁,农民,因“腹痛,解黄色稀水样大便30+分钟。”于年8月30日1Am入院。病史特点如下: 1、 老年女性,起病急,病程短,有进食不洁饮食史; 2、于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无其它不适。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约120g/次。 3、查体:T36.5oc,P86次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,舌红,苔腻,脉滑。心肺未见异常。腹平,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10—14次/分。生理反射存在,病理征未引出。 4、辅助检查:随机血糖:7.3mmol/L;血分析示:WBC13.6×109/L,RBC:3.95×1012/L, Hb:117g/L ,HCT:345L/L;PLT:323×109/L,L:20.8%,M:4.9%,G:74.3%;大便常规+隐血示:黄色水样便,镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性;电解质:K+3.41mmol/L,CL-112mmol/L。 综上所述,入院诊断: 中医诊断:泄泻—食滞肠胃 诊断依据:因进食不洁饮食而出现腹痛,恶心、呕吐,不思饮食,大便稀溏,精神差。舌红,苔腻,脉滑。 辩证分析:患者饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃,传导失常,故腹痛;宿食不化,则浊气上逆,胃失和降,故恶心呕吐,本病波及于脾,脾之运化功能失职,故见不思饮食,精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。 鉴别诊断:痢疾:二者均表现为大便次数增多,粪质稀薄,且病变部位均在肠间,但泄泻以排便次数增多,粪便稀溏,甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛,里急后重,便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹痛,但多与肠鸣腹胀同时出现,其痛便后即减;而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现,其痛便后不减。二者不难分辨。 西医诊断:急性胃肠炎 诊断依据:①老年女性,病程短,起病急,有进食不洁饮食史。②有中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解的临床表现。③查体:中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10—14次/分。 诊疗计划: 1、 消化内科护理常规; 2、 二级护理; 3、 中医治以消食导滞,方用“保和丸”加减。 山楂15g 神曲15g 木香15g 莱菔子15g 陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 连翘12g 鸡内金12g 上方加水500毫升,煎取300毫升,每日一剂,分三次口服。 4、 西医以抗感染、抑酸及对症治疗。 5、 辨证施护:易消化清洁饮食。 年8月31日9Am 某某科主任查房记录 今日某某科主任查房:患者诉腹痛明显好转,仍恶心,未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气,精神食欲可,解黄色稀大便3次/天,量约80g/次。小便正常。查体:T36.8oc,P86次/分,R21次/分,BP128/80mmHg,舌红,苔腻,脉滑。心肺未见异常。腹平软,中上腹压痛,无反跳痛,肠鸣音4—6次/分。某某科主任查房后指出:病史无补充,我科诊断明确,诊断依据同意主管医生;患者电解质示氯偏高,嘱患者低盐饮食,少输生理盐水;急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染,我科治疗有效,继续目前治疗。已遵照指示执行。今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱,余治疗不变。 年9月1日6Pm 出院记录 ,女,52岁,农民,于年8月30日1Am入院,经治疗好转,于年9月1日4Pm出院,共住院3天,住院号:。 患者因“中上腹伴脐周痛,解黄色稀水样大便1天,加重半小时。”入院。患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无其它不适。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约120g/次。查体:T36.5oc,P86次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,舌红,苔腻,脉滑。心肺未见异常。腹平,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10—14次/分。生理反射存在,病理征未引出。辅助检查:随机血糖:7.3mmol/L;血分析示:WBC13.6×109/L,RBC:3.95×1012/L, Hb:117g/L ,HCT:345L/L;PLT:323×109/L,L:20.8%,M:4.9%,G:74.3%;大便常规+隐血示:黄色水样便,镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性;电解质:K+3.41mmol/L,CL-112mmol/L。 入院诊断: 中医诊断:泄泻 食滞肠胃 西医诊断:急性胃肠炎 入院后中医据四诊,辨证为腹痛之食滞胃肠,中医治以消食导滞,方用“保和丸”加减;西医经抗感染、抑酸及对症治疗。出院时患者诉恶心较入院时明显好转,未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气及其它不适,精神食欲可,解黄色稀大便1次/天,量约80g/次。小便正常。查体:T36.5oc,P86次/分,R21次/分,BP124/80mmHg,心肺未见异常。腹平软,中上腹轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音3—6次/分。患者病情明显好转,于今日自动出院。 出院诊断: 中医诊断:腹痛 食滞肠胃 西医诊断:急性胃肠炎 出院医嘱:清淡清洁饮食。 更多相关推荐: 急性胃肠炎病历(罗雪枚)黄亮女53岁急内观5床20xx年5月16日14时30分首次病程记录患者黄亮女性53岁因腹痛腹泻1天于20xx年5月16日14时30分自行入院一病例特点1患者中年女性以腹痛腹泻为主要症状伴呕吐有食用街边快餐及饮用... 易迅电子病历急性肠炎病历模板cn详细信息请登录易迅网址cncn详细信息请登录易迅网址cn 急性胃肠炎 儿科病历模版广西壮族自治区南丹县人民医院住院病历首页第1页广西壮族自治区南丹县人民医院住院病历续页第2页广西壮族自治区南丹县人民医院住院病历续页第3页广西壮族自治区南丹县人民医院住院病历续页第4页广西壮族自治区南丹县人民医... 慢性胃炎急性发作病历医院住院病案内1科床住院号姓名性别女病案号年龄81岁婚况丧偶职业居民出生地XX民族汉国籍中国家庭住址或单位邮编402260入院时间11301040m病史采集时间11301040m病史陈述者患者可靠程度较可靠发病... 首次病程记录及完整病历:腹痛原因,急性胃炎,省人民医院姓名住院号20xx74120xx年05月31日0950首次病程记录女33岁因腹痛7小时于20xx年05月31日0950入院病史自述可靠病例特点1中年女性急性起病2患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性... 急性胃炎 呕吐住院病历住院病历姓名何泽环职业散居儿童性别男工作单位无年龄1岁1月联系电话158xxxxxxxx婚否未婚出生日期20xx0527民族汉族入院日期20xx0702131000出生地南京常住地址南京市建邺区兴隆大街79号证... 急性糜烂出血胃炎电子病历重庆市万州区太安镇卫生院外科入院记录姓名谭相菊职业务农性别女工作单位重庆市万州区太安镇古楹村年龄42岁住址重庆市万州区太安镇古楹村婚姻已婚供史者注明与患者关系患者本人可靠出生地重庆万州入院日期20xx22811... 急性胃肠炎病历医院住院病案内科:床住院号:姓名:性别:女病案号:年龄:52岁婚况:已婚职业:农民出生地:XX民族:汉国籍:中国家庭住址或单位:邮编:402260入院时间:/8/301Am病史采集时间:/8/301Am病史陈述… 急性肠胃炎大战急性肠胃炎大战这次急性肠胃炎来势汹汹一举击破了咔咔三年没有进过医院的传奇10月21日周日凌晨一点开始呕吐呕吐三次将白天吃的东西全部吐光后又开始喝水吐水半个小时吐一次当晚呕吐次数接近10次每次呕吐后想大便蹲下去却... 慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历渭源县五竹卫生院入院记录主诉胃脘隐痛1年加重2天反射至肩背时有腹泻口渴干苦纳差大便干小便黄就诊于我院中医科给予输液口服药物具体用药不详治疗后上述症状好转后出院于入院前2天无明显诱因上述症状再次加重伴两侧胁痛连及... 盆腔炎病历县级医院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录姓名出生地交口县石口乡性别职业年龄入院记录民族婚姻状况可靠程度主诉月经不规律半年伴白带增多现病史患者半年前出现月经周期不定或长或短经量时多时少间有经期腹痛以月经... 急性胰腺炎教案复习提问1肝性脑病的分期饮食护理第四章消化系统疾病病人护理第十一节急性胰腺炎评估病人病例病人男36岁大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时伴恶心呕吐吐出食物和胆汁呕吐后腹痛不减轻无腹泻检查T36P80次分R18次... 急性肠胃炎病历(10篇) |
今日新闻 |
推荐新闻 |
专题文章 |
CopyRight 2018-2019 实验室设备网 版权所有 |