心律失常型二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离

EHRA关于致心律失常型二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离复合体的专家共识声明

翻译：二尖瓣学

摘要图示

风险分层方案：风险分层旨在评估MVP患者发生室性心律失常和心脏性猝死的风险，包括基于临床和影像学背景以及未发现的心律失常的两个阶段。在无室性心动过速的情况下，表型危险特征将触发心律失常筛查的强度。绿框表示绿心共识声明，黄框表示黄心共识声明。高危-持续性室速、多形性NSVT、快速（＞180次/分）非室速，室速/NSVT导致晕厥。

引言

二尖瓣脱垂（MVP）是最常见的心脏瓣膜疾病，约占一般人群的3%，超声心动图可对其特征进行良好描述。虽然在无二尖瓣关闭不全（MR）及继发左室改变时，二尖瓣脱垂大多为良性结局，但仍有一小部分患者存在较高恶性室性心律失常和心脏性猝死（SCD）风险。据报道在未经选择的MVP患者中，MVP和SCD的上述关联年发生率＜1%。但如尸检报告，在发生心脏性猝死的年轻患者中MVP发生率则为4%-7%之。因其事件发生率低及缺乏超大型队列研究，在一般人群和特定患者亚群中评估SCD中二尖瓣脱垂的准确发生率仍具有挑战性。

通常可同时观察到二尖瓣环分离（MAD）和二尖瓣脱垂。MAD可导致被称为“卷曲”的二尖瓣瓣环运动异常。其与增加心律失常风险相关，因此为致心律失常型MVP 复合体的重要组成部分。

在过去的十年中，通过仔细检查心电图、多普勒超声心动图、心脏磁共振影像（CMR）、心脏计算机断层扫描影像（CT）并通过尸检结果确认，已采取多学科方法来识别具有高致心律失常风险的特定MVP亚组。

本共识总结了AMVP的识别、风险分层和治疗方面的主要知识空白，为AMVP患者的诊断和治疗提供实践性建议。共识声明按照彩色心形系统进行排序（表1）。

二尖瓣脱垂定义和诊断标准

定义二尖瓣脱垂为在二尖瓣矢状切面上二尖瓣一个或两个瓣叶的收缩期位移超出二尖瓣瓣环平面以上≥2mm（图1）。二尖瓣脱垂的两个主要病因描述如下：

图1 有无二尖瓣脱垂的二尖瓣。

经胸超声心动图收缩末期长轴视图上放大二尖瓣，（A）二尖瓣两个瓣叶在二尖瓣瓣环平面下2 mm（红色箭头），定义为二尖瓣脱垂。注意后瓣叶与左室心肌没有分离（无二尖瓣环分离）。

黏液（瘤）样二尖瓣脱垂，又称为Barlow病。其特征为组织过多，包括腱索增厚或延长，瓣环扩张和钙化，但腱索断裂的可能性较低。

弹力纤维缺乏（FED），其特征为腱索变薄、延长和（或）断裂概率高，典型表现为脱垂和不同严重程度的二尖瓣反流。此为二尖瓣脱垂最常见的形式。

注：1.myxomatous MVP，直译应为黏液瘤样变，但中文中一般采用黏液样变，另外按照科技名词审定委员会标准，现已不采用“粘液”之用法。2.FED为Fibroelastic deficiency（弹力纤维缺乏）的常见简称，译者在原文基础上增加。3.退行性二尖瓣关闭不全中在Barlow病和FED之间尚有过渡类型，但不在本文讨论。4.有关对DMR形态学billowing、prolapse、flail分型亦与本文无关。（国内有关专家共识将billowing翻译为假性脱垂值得商榷，因为笔者认为假性脱垂用于风湿性心脏病或AFMR导致的瓣叶pseudoprolapse似乎更为恰当，因为billowing属于退行性二尖瓣关闭不全的典型影像改变。）

流行病学

二尖瓣脱垂系西方国家最常见的瓣膜异常。根据目前定义，其发病率因不同检查人群而不同（随年龄增加而增加），在0.6%-3.1%之间变化，女性发病率略高，不同种群之间发病率相一致。运动员中二尖瓣脱垂发病率与普通人群类似。虽然绝大多数二尖瓣脱垂病例均为散发，但亦有家族聚集性病例报道。父母为二尖瓣脱垂者与增加5倍MVP风险相关，其一级亲属有30%-50%可能受影响。整体来看，二尖瓣脱垂患者的长期生存与普通人群无异，其预后主要由二尖瓣关闭不全的严重程度来决定。

结缔组织疾病背景下的二尖瓣脱垂（综合征型二尖瓣脱垂）

伴有胶原蛋白合成和加工异常的遗传性结缔组织疾病常以黏液样变二尖瓣脱垂为特征。Marfan综合征患者中二尖瓣脱垂发生率与年龄有关，＞60岁患者二尖瓣脱垂发生率可高达75%。据报道在Loeys-Dietz综合征患者中，二尖瓣脱垂发病率高达45%。另一方面，二尖瓣脱垂在Ehlers-Danlos综合征患者中的患病率约为6%。成骨不全症和成人多囊肾患者亦常报道合并二尖瓣脱垂。

长期结局及与猝死的相关性

二尖瓣脱垂的临床结局主要取决于二尖瓣关闭不全的存在及其严重程度，及其对左室功能和大小的影响。事实上，在MR或左室大小或功能无明显改变的情况下，二尖瓣脱垂被认为是一种预后良好的良性疾病。

然而，有关二尖瓣脱垂患者（不管是否存在MR）发生室性心律失常和心脏性猝死的报道引发关注，即一小部分患者可能发生室性心律失常和心脏性猝死的风险更高，并独立于MR严重程度和左室功能障碍。伴或不伴二尖瓣环分离的孤立性二尖瓣脱垂患者的心脏性猝死最早在病例报道中描述。后来心脏性猝死和二尖瓣脱垂的关联被Meta分析所证实。重要的是，发生心脏性猝死的二尖瓣脱垂患者似乎表现为一种独特的二尖瓣脱垂表型。

在已发表的青少年心脏性猝死病例系列研究中，二尖瓣脱垂的发病率为0-24%。在年轻心脏性猝死罹患者中，黏液性变二尖瓣脱垂的发病率在4%-7%之间，仅考虑女性亚组时则可达到13%。由于发病率低，难以对二尖瓣脱垂人群中每年发生心脏性猝死的风险进行估计。一些研究者估计在0.2%-0.4%之间，但据报道瓣叶连枷（flail leaflet）改变导致重度MR的心脏性猝死发生率为1.8%，对于无症状连枷改变且射血分数正常的患者心脏性猝死发生率较低(每年0.8%），在社区人群中可低至0.14%。心脏性猝死的额外风险更难评估，因为一般人群心脏性猝死的发生率与年龄高度相关。

一些研究者虽然估计二尖瓣脱垂患者发生心脏性猝死风险为一般人群的3倍，但在无MR的二尖瓣脱垂患者中，心脏性猝死的风险可能仅略高于正常水平，在合并重度退行性MR的二尖瓣脱垂患者中则为两倍，合并心衰或左室功能不全迹象者则明显更高（NYHA III-IV患者的心脏性猝死风险高达7.8%/年，相比于无症状患者的1%/年）。

最近，通过24小时holter监测、临床和超声心动图评估进行综合表征的连续孤立性二尖瓣脱垂病例的大型队列研究表明，室性心律失常常见，但很少为严重者。然而，与退行性MR严重程度无关，严重心律失常与随着时间推移累积的超额死亡率独立相关。因此，似乎存在一种MVP表型，易于随着时间的推移发展为室性心律失常，当室性心律失常变得严重时，死亡和心脏性猝死的风险增加。

二尖瓣环分离定义

二尖瓣环分离（MAD）的特征为心室肌和支撑二尖瓣后叶的瓣环之间的收缩期分离，反之如无二尖瓣环分离，二尖瓣瓣环仍附着在心房和心室的心肌或心内膜上。因此，二尖瓣环分离与附着正常心室肌的机械瓣环功能的丧失有关，但保留其电功能，即在电生理上隔绝左房和左室。由于瓣环前侧主动脉瓣瓣叶和二尖瓣前瓣叶之间的二尖瓣-主动脉瓣纤维连接，二尖瓣环分离沿瓣环周向延伸受限。因此，二尖瓣环分离仅可在后瓣叶附着处观察到。其可在后瓣叶的所有扇贝小叶下方不同程度地向外侧延伸，但更倾向于在中心后瓣扇贝小叶。

诊断标准 

在经胸超声心动图或心脏磁共振的长轴切面中，比较容易识别MAD沟槽。心脏CT扫描亦可诊断。二尖瓣环分离合并二尖瓣脱垂根据二尖瓣环的位置来界定，但存在二尖瓣环分离时，瓣环在整个收缩期特别难以准确界定，因其在收缩中期迅速向后下降至心室肌基底部。相反，基底部无附着的心室肌较正常更向心尖部凸出，形成MAD沟槽的心尖侧边缘。二尖瓣瓣环的这种后向运动亦被称为“卷曲”，并可更广义地指二尖瓣后瓣环和其相邻后基底段心肌的异常或过度收缩期向上运动，并伴有显著的基底段心肌增厚和肥厚。二尖瓣瓣环的位置在放大二尖瓣的长轴切面可得到最好的识别，通过使用尽可能高的帧率和逐帧回顾图像。采用该法可观察到从收缩早期至末期瓣环的薄层结构（图2）。反过来，二尖瓣环位置的精确定位使测量MAD沟槽宽度和MAP深度成为可能。相应地，定义MAD的上界为后瓣附着于瓣环/左房壁水平，而下界则定义为左室心肌水平。如未进行动态检查，附着于正常构造瓣环的过多后瓣叶组织可被错误地解读为MAD。在超声心动图和心脏磁共振检查（框1）中，均须进行这样的动态分析。

图2 经胸超声心动图（TTE）显示，二尖瓣脱垂伴和不伴二尖瓣环分离。收缩末期的TTE长轴切面显示双瓣叶二尖瓣脱垂合并长度为11mm的二尖瓣环分离（黄线）与（B）无二尖瓣环分离。红线表示二尖瓣瓣环平面。

在胸骨旁长轴切面（或心脏磁共振的等效矢状位切面）上测量MAD长度，从后瓣叶附着于分离的二尖瓣环位置至膨出的左室心肌边界处。多年份反复进行的 二维经胸超声心动图值得关注。二尖瓣环分离被描述为围绕瓣环周边的连续体，并与正常组织交织在一起。瓣环分离在右心亦可存在（即三尖瓣环分离，TAD）。

此外，综合征型二尖瓣脱垂可在幼儿期即出现二尖瓣环分离，但二尖瓣环分离会否随时间推移而进展仍待进一步研究。当存在其他指征（如术前检查）或经胸超声心动图无定论时，可通过2D或3D经食管超声心动图对二尖瓣环分离进行评估（图3）。最后，应通过2D经胸超声心动图和心脏磁共振检查（图3和4）进行额外的心尖四腔心和二腔心视图确定MAD的侧向延伸。心脏磁共振可能对于诊断敏感性更高。

图3 经胸超声心动图和经食管超声心动图上的二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离。

(A) TEE三维视图，显示P2的大面积脱垂，通过现有的 "photo-realistic "工具进行精确评估。如120°TEE（B）和TTE心尖四腔心切面（C）所示，二尖瓣大量反流与左房严重扩张有关。在这些TEE（D）和TTE（E）切面上均可诊断10mm的MAD。

图4 心脏磁共振显示二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离。收缩末心脏磁共振长轴视图显示二尖瓣脱垂与二尖瓣环分离（黄色箭头）。红线表示二尖瓣环的平面。

致心律失常二尖瓣复合体/表型

致心律失常型MVP表现：提议共识定义和分类  

致心律失常型二尖瓣——定义 

致心律失常型二尖瓣复合体定义为：存在二尖瓣脱垂，伴或不伴二尖瓣环分离，合并频繁和/或复杂室性心律失常，且无任何其他明确心律失常底物（如活动性缺血、其他明确病因所致心室瘢痕、原发性心肌病或离子通道病，框2）。

致心律失常型二尖瓣——表型 

写作委员会确认该复合体疾病谱中的两种主要表型：

重度退行性二尖瓣反流 

无论瓣膜形态如何，二尖瓣脱垂合并重度二尖瓣反流（MR）超额死亡（包括超额心脏性猝死）风险相比于一般人群均增加。症状严重、合并房性心律失常和左室收缩功能下降的患者发生心脏性猝死风险更高。但即使无上述危险因素，合并至少中-重度MR的二尖瓣脱垂患者亦可导致超额死亡率和超额心脏性猝死率，其发生率达一般人群的两倍。外科手术纠正MR似可使总死亡率和心脏性猝死发生率正常化。

重度黏液性变MVP——与MR严重程度无关 

作为一个群体，不伴有重度MR或左室功能障碍的二尖瓣脱垂患者总体生存率与一般人群相当。然而一些二尖瓣脱垂患者可在不合并相关病理情况下发生心脏性猝死的报道，表明存在呈恶性病程的小型亚组。形态学上该表型最常包含二尖瓣环分离、严重的粘液样变伴有显著瓣叶冗余，瓣叶过长和增厚，及（大多数但不总是）双瓣叶二尖瓣脱垂。MR可从无至重度不等。此表型并不局限于年轻患者，且与更频繁发生室性心律失常有关。二尖瓣环分离似为该表型的一个重要组成部分。重要的是，这些患者的心律失常结果与性别、MR严重程度、LVEF或双瓣叶二尖瓣脱垂无关。

房性心律失常表型

合并左房扩张的二尖瓣脱垂（MVP患者）引发房性心律失常的风险更高，即超过预期来自MR的部分。合并左房扩大和心房颤动与超额死亡有关，并独立于所有基线特征（包括MR严重程度和左室参数）。重要的是，外科手术后可改善生存，表明严重左房扩大和房性心律失常（即使是阵发性的），亦应在临床决策中予以考虑。

不伴MVP的MAD

虽然二尖瓣环分离合并二尖瓣脱垂发生率高，且与室性心律失常事件发生相关，但在静态心脏磁共振检查中已报告不伴二尖瓣脱垂的孤立性二尖瓣环分离。但由于精准确定二尖瓣瓣环位置存在困难，其确切特征及二尖瓣脱垂是否可能尚未被发现仍不确定。更为缺乏证据的是其与临床结局的关系。因此，需要长期随访的大样本队列研究来更好地定义不伴二尖瓣脱垂的二尖瓣环分离及其结局和后果。

心律失常的决定因素

临床危险因素

来自存在二尖瓣脱垂的心脏性猝死患者的病例报道和尸体解剖研究表明女性的患病率偏高。这可能为选择偏倚的结果，因为一项全国性尸体解剖研究发现类似性别占比，而连续二尖瓣脱垂患者的大型队列研究未能发现性别和心律失常之间的任何关联。

几种非特异性症状，如胸痛、心悸、运动后呼吸困难和晕厥曾归因于二尖瓣脱垂。心悸和胸痛常见，但在伴或不伴室性心律失常病史的二尖瓣脱垂患者中报告的比例相似。

T波倒置

长期以来认为复极异常是二尖瓣脱垂患者心律失常风险的标志。最一致的特征为T波倒置（TWI），其最常出现在下壁和侧壁导联（图5）。在伴恶性心律失常的二尖瓣脱垂患者中，大多数（65%）可观察到QRS波正常情况下的T波倒置或双相T波；更为重要的是，在一项大型未经选择二尖瓣脱垂患者队列中，T波倒置或双相T波与室性心律失常独立相关。这被认为是乳头肌和邻近心肌异常拉伸和（或）同一区域局部复极化紊乱的结果。但作为心律失常高风险的标志，上述发现的特异性值得怀疑，因为合并二尖瓣脱垂的受试者中报道T波倒置发生率可高达40%。

图5 十二导联心电图显示下壁-侧壁导联T波倒置。一位44岁女性的心电图，她出现室颤，并发现有二尖瓣脱垂。心电图显示II、III、AVF、V4-V6导联有明显的T波倒置。

QT间期延长

在约80例二尖瓣脱垂受试者中发现QT间期比对照组延长，但并非所有报道均是如此。此外发现QT间期延长与更严重的瓣叶脱垂和前瓣叶增厚相关，并在二尖瓣脱垂患者中与室性心律失常独立相关。虽然在一些大型人群研究中QT间期延长一直被证实与心脏性猝死相关，但迄今为止其与二尖瓣脱垂或二尖瓣环分离受试者死亡率的关系仍待确定。

碎裂QRS

碎裂QRS (fQRS）的定义为在R波或S波中存在额外的R波（R'）或切迹，或在相邻两个导联中存在＞1 R'。已证实其为局部瘢痕的标志，并在不同人群中与心律失常死亡和心脏性猝死的风险增加有关。最近一项研究表明，二尖瓣脱垂患者中碎裂QRS与复杂室性心律失常（表2）相关。

此特征在二尖瓣脱垂患者中的敏感性和特异性及其在临床实践中价值有待进一步研究。

室性期前收缩

在重复进行的标准心电图上观察室性期前收缩（PVCs），通常象征着室性异位搏动负荷严重。虽然不能推断总室性异位搏动负荷，但捕获的非持续性室性心动过速（NSVT）是风险较高的标志（表2）。所观察到PVC形态通常与乳头肌或二尖瓣瓣环或左室基底部起源相一致。

Holter监测

二尖瓣脱垂患者24小时Holter监测中室性心律失常很常见，据报道占43%-85%。大多数患者表现为轻-中度室性心律失常，重度者少见（＜10%）。

24小时Holter监测作为所有二尖瓣脱垂患者（包括无症状患者）评估心律失常负荷和疾病预后的筛查方式优于标准心电图检查。对于大多数无症状二尖瓣脱垂患者，24小时Holter监测中发现非频发简单型室性心律失常（单发PVC总负荷180 bpm）非持续性室性心动过速（NSVT）呈单形性，与随后的超额死亡率有关。

中风险 intermediate risk：这一类别的定义更不明确。委员会认为以下室性心律失常视为可能中风险。

多形性PVC。

非持续性室性心动过速（NSVT）呈单形性，偏低心率（