AHA/ACC/HRS《心脏性猝死的无创性危险分层共识》解读,学术动态,医心网

中国医学科学院阜外心血管病医院     华伟  

       近日,美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)公布了关于识别心脏性猝死(SCD)危险人群的无创性危险分层技术共识。该共识在临床试验和专家共识基础上,详细评估了现有各项SCD危险分层技术和指标的预测价值。理想危险分层技术为可检测出器质性心脏病患者发生室性心动过速和心室颤动的触发和维持因素。

       SCD通常指症状出现后1小时内发生的死亡。SCD可由室性心动过速、心室颤动、心脏停搏或非心律失常等原因诱发。其中,可逆性室性快速性心律失常致SCD是无创性危险分层技术评估的重点。

        共识指出,心律失常性猝死发生率为18.4万~46.2万例/年。尽管AHA提出了“生存链”的概念,开展了SCD的早期救治,早期心肺复苏、早期除颤和早期高级复苏,挽救了不少患者的生命,但心脏停搏的死亡率仍然很高。因此,对SCD进行危险分层的共识应运而生,采用危险分层技术以识别猝死高危人群,并进行有效的干预以防止猝死事件发生十分必要。

        临床指标

        左室射血分数

        LVEF测量简便,易于在人群中推广,是检测左室收缩功能障碍的最常用指标。LVEF下降一直是心力衰竭患者死亡和发生SCD的危险因素,可独立预测SCD发生。LVEF≤40%是确定高危人群的临界阈值。然而,SCD常发生于LVEF尚可的患者中,表明LVEF识别SCD的敏感性有限.。

        心电图指标

        QRS时限

       既往观察性研究发现,QRS时限延长预示LVEF降低患者预后不良。有研究显示,QRS时限≥120 ms与充血性心力衰竭全因死亡率增高和SCD独立相关。虽然既往研究显示QRS时限可用于识别SCD高危患者,但缺乏前瞻性研究证实。因此,共识暂不推荐应用该指标对充血性心力衰竭患者进行SCD危险分层。

       QT间期和QT离散度

        一些回顾性研究发现,心脏复极异常是SCD的危险因素,但QT间期对SCD的预测作用尚无定论。QT离散度指标准12导联体表心电图中最大QT间期与最小QT间期的差值。近来一些研究发现,QT离散度与预后并无关联,因此,根据现有数据,不宜应用QT间期、QT离散度或QT间期变异率进行SCD危险分层。

        信号平均心电图

        大量数据显示,信号平均心电图(SAECG)异常可识别心肌梗死后SCD危险人群。既往研究显示,SAECG对SCD的阳性预测率为7%~40%,阴性预测率逾95%。鉴于SAECG具有良好的阴性预测价值,可借助该指标识别SCD低危人群。目前不推荐常规应用SAECG识别猝死高危人群。

       短期心率变异性

       短期心率变异性(HRV)是指心率快慢随时间的变化。HRV减小提示心脏自主神经受损,恶性心律失常和心血管死亡发生风险增加。目前有关短期HRV异常与SCD关联性的数据有限,因此,尚不推荐应用该指标进行SCD危险分层。

       动态心电图指标

       VPB和NSVT

        众多资料表明,室性期前收缩(VPB)和非持续性室性心动过速(NSVT)与心肌梗死后心功能不全患者猝死有关,1999年ACC/AHA制定的《动态心电图指南》将对上述患者进行动态心电图检查列为Ⅱb类推荐。

        动态心电图检查对LVEF≤35%患者危险分层的作用尚不明确。LVEF为35%~40%的患者,如在电生理检查中能诱发出室性心动过速,则可从埋藏式心律转复除颤器治疗中获益,因此理论上该类人群可能需要记录动态心电图以评价NSVT发生情况。心梗后LVEF尚可者通常为SCD低危人群,有数据提示,利用动态心电图进行危险因素分层评估无法使此类人群获益。

       长期心率变异性

        应用动态心电图可通过时域、频域和功率谱分析方法定量检测长期HRV。大量数据表明HRV是总死亡率的预测因素,HRV下降,总死亡率增加。尽管理论上HRV异常、自主神经张力变化与心律失常有一定关联,但现有资料证实HRV仅为非心律失常性死亡的预测因素。

       心率震荡

       心率震荡是指在室性期前收缩发生后,窦性心率出现短期的波动现象,是自主神经对单次室性期前收缩的快速调节反应,它反映了窦房结的双向变时功能。越来越多的数据显示,心率震荡异常与死亡率增加有关。

       该指标的检测对期前收缩数量依赖性较小且无需同时监测血压,因此是一项较有潜力的危险分层指标,但尚需进一步研究以明确该指标指导SCD危险分层的敏感性和特异性。

        运动试验和功能状态

        运动耐力和心功能分级

        尽管收缩功能不全的充血性心力衰竭患者易发生室性心律失常和SCD,并且随着心力衰竭加重,总死亡率增高,但死于可治性快速室性心律失常的患者比例下降,死于泵衰竭者比例增大。因此,心功能用于评估危险分层的价值尚有待明确。

        心率恢复

        既往研究显示,运动后1分钟内心率恢复≤12次/分与总死亡率显著下降相关。运动后5分钟内出现频发或严重心室异位性心律失常与死亡风险相关。然而,这些新型指标尚不足以指导SCD危险分层。

        T波电交替

        T波电交替是指T波或U波形态、幅度和极性发生交替性改变,不伴有QRS波形态和心动周期的明显改变。T波电交替发生机制可能与心肌细胞复极不一致和心肌细胞离子通道功能障碍有关。既往研究显示,T波电交替是SCD的危险因素,可能有助于SCD危险分层,但共识认为尚待进一步研究以指导该指标应用于临床实践。此外,T波电交替联合其他危险预测指标对SCD的预测价值可能更大。

        压力感受器敏感性

        压力感受器敏感性(BRS)指RR间期与血压变化的相互适应,其机制是心血管系统的自主调节。

        既往研究显示,BRS下降与严重室性心律失常密切相关,还可在LVEF基础上,提供额外的危险分层信息。虽然目前已有资料提示BRS有助于冠心病患者的SCD危险分层,但仍待进一步研究明确该指标应用于临床的价值。  

  来源：中国医学论坛报