急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）

（1）利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20~40 mg，之后可静脉滴注5~40 m/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

利尿剂反应不佳或抵抗的处理：

①增加襻利尿剂剂量。

②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

③2种及以上利尿剂联合使用。

④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。

⑤常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦。

⑥超滤治疗或其他肾脏替代治疗。

（2）血管扩张药：收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>110 mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压10 min)，继以0.375~0.75μg·kg-1·min-1静脉滴注 用药3~5 d 钙离子增敏剂 左西孟旦 负荷量6~12 μg/kg静脉推注(>10 min)，继以0.05~0.2 μg·kg-1·min-1静脉滴注维持24 h 低血压时不推荐予以负荷剂量 血管收缩药 去甲肾上腺素肾上腺素 0.2~1.0 μg·kg-1·min-1静脉滴注维持复苏时首先1 mg静脉注射，效果不佳时可每3~5分钟重复静脉注射用药，每次1~2 mg，总剂量通常不超过10 mg --

注：-无

①症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。

②药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。

③此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等，用药期间应持续心电、血压监测。

④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

（4）血管收缩药：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。常用药物见表3。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应，用药过程中应密切监测，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。

（5）洋地黄类药物：可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、减慢房室结传导和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。