心输出量监测

心输出量监测——有创与无创

重症行者翻译组

目的 

本文的目的是综述当前各种用于监测心输出量的技术及其在危重病人中的效用。

近期研究结果 

基于心输出量测量的方法，监测心输出量的设备可分为有创、微创和无创三大类。所有的设备都有其优缺点，其中，肺动脉导管是监测心输出量的金标准。有创技术测量的心输出量更为准确，而其有创性可导致更多并发症。无创监测的方法则通过一些假定建立的数学模型来预测心输出量，因此在临床实际中更易出现误差。近期，肺动脉导管再次回归至临床实践中，尤其是在心脏重症监护室中。重症超声心动图是一个即将问世的工具，它不仅可以提供CO，还可以帮助鉴别诊断。缺乏适当的培训和无法获得设备是CCE广泛应用的主要障碍。

小结  

通过肺动脉导管热稀释仍是测量心输出量的金标准，最适合于有心脏病的患者和有经验的操作者。重症超声心动图为热稀释法提供了一种替代方法，适用于所有的ICU；但是，需要进行系统性培训。

要点

！有创、微创和无创设备均可用于重症监护病房的心输出量的测量。

！与其他方法相比，在准确性方面肺动脉导管热稀释法仍然是金标准，是心脏监护室心输出量监测的选择。

！有创方法比无创方法更准确。

！重症超声心动图(CCE)不仅是一种无创技术外，也是准确的，但高度依赖于操作者。在未来，CCE可能成为所有ICU内心输出量监测的首选方式

引言

危重患者的心输出量(Cardiac output, CO)监测已经成为必要的诊断和管理工具，特别是在混合性休克时。不管是无创或有创，各种监测方法都有其优缺点。在重症监护室中，应用大量血管活性药物或血管受损时，毛细血管再充盈可能并不是反映全身灌注充足的良好指标。此外，如乳酸、混合静脉饱和度等实验室参数不能帮助区分不同类型的休克。此时，心输出量监测可能是有益的。

本文将综述目前可用于监测CO的技术及其在各种情况下的临床疗效。一般来说，这些方法可以分为：有创、微创和无创三类。

有创方式

肺动脉导管热稀释法

肺动脉导管(Pulmonary artery catheter, PAC)自20世纪70年代首次推出后就因其广泛多样的血流动力学数据而普遍应用。近年来，来自ICU的一些研究结果显示PAC并未在生存及报导的并发症方面获益，故PAC的受欢迎程度有所下降。

近期，PAC在ICU中的应用被重新重视，其实用价值在特定的危重病人中再次得到了体现，如右室功能障碍、肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）、左室功能障碍和混合性休克。此外，通过增加右室开口、连续CO监测（continuous CO monitoring，CCOM）、导管尖端的混合静脉血氧饱和度(mixed venous saturation，SvO2)感受器以及临时起搏等大大增加了PAC的应用效能。导管的右心室开口使得右心室和肺动脉压力波形能够同时显示。右室舒张末压力和肺动脉舒张末压的重叠是右心室失代偿的最早期的指标。

快速CCOM监测的显著优势在于可连续监测多个高级血流动力学参数，包括每20秒测定的的CO、每搏输出量(stroke volume，SV)、SvO2、体循环阻力(systemic vascular resistance，SVR)和右室射血分数（RV ejection fraction，RVEF），同时，由于其使用了加热导丝来加热血流，并通过快速反应热敏电阻测量PAC尖端的血液温度变化，可避免过量的冰盐水的输注。PAC已经成为心脏外科ICU鉴别混合性休克的首选方法。

对所获数据的错误解读是PAC相关并发症的主要因素。应对重症监护医师进行PAC血流动力学参数和波形分析的培训。由于PAC是在右心室测得心输出量，因此当存在心内分流和三尖瓣病变时，测得的CO不能代表左室的CO。在通过注射冰盐水进行的间断CO监测时，注射液的温度、注射量以及与呼吸周期相关的注射时机是常见的误差来源。因有有肺动脉破裂的案例报道，因此不推荐对存在PAH和严重二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的患者使用导管楔入。严重二尖瓣反流时，肺动脉楔压（PAWP）曲线的v波酷似肺动脉波形，如果忽略了峰压的持续时间，很可能将楔压误认为是肺动脉压(PAP)。

经肺热稀释法（Transpulmonary thermodilution，TPT）

21世纪初，两家公司引入了经肺热稀释法(Transpulmonary thermodilution , TPT)作为肺动脉导管热稀释法的替代方法:PiCCOplus（Pulsion Medical Systems, Germany）和EV1000/ VolumeView（Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA）。引入TPT最重要的目的是在复杂性休克的患者中通过PAC获取危重病患者的精确参数的基础上，同时兼有更简单的操作、更高的安全性和更小的创伤小。通过中心静脉注入冰盐水后，计算机软件通过放置在远端大动脉（股动脉、腋窝动脉或臂动脉）插管上的远端传感器绘制出的热稀释曲线。TPT可以测量CO、胸腔内总血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)、全心舒张末容积(global end-diastolic volume，GEDV)、血管外肺水含量(extravascular lung water，EVLW)以及肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index，PVPI)。

据报道，在ICU患者中，TPT和PAC得出的心输出量具有很好的相关性。通过至少三次的冰水注射测量，TPT可以追踪最低至12%的CO变化。与PAC测量的是右心的CO不同，TPT测量的是左心的CO。但是，当存在严重瓣膜反流、治疗性低体温、回路渗漏、体外膜式氧合（extra corporeal membrane oxygenator，ECMO）、低心排状态（CO＜2L/min）时，TPT测量的CO并不准确。由于指示剂的再循环，精确评估肺水肿患者存在困难。TPT也存在其他技术限制，当中心静脉置入与动脉插管同侧的股静脉时会出现串扰现象。最后，TPT的一个重要局限是其间歇性测量，这导致它无法监测CO的短期变化。

微创监测

动脉脉搏分析

脉搏功率分析（锂稀释法）

LidCOplus(LidCO Ltd., Cambridge, UK)通过脉搏CO算法，根据脉搏功率分析以及采用锂稀释法进行初始校准和定期校准以确定连续的实时CO变化。初始校准时，从外周静脉或中心静脉注入氯化锂，通过外周动脉导管上的锂感受器监测记录锂浓度-时间曲线，构造出锂稀释曲线从而计算出CO。当有干预措施影响外周血管阻力或血流动力学发生明显变化时，则需要重新校准。锂稀释法与PAC热稀释法有良好的相关性，且创伤更小。但锂稀释法不能用于以下患者：体重

作者：重症医学

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