解读6大常见肿瘤的消融选择

文章来源：思宇MedTech ；编辑：祎禾

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每隔几年，国际癌症研究机构（International Agency of Research on Cancer）就会发布一组最新的全球癌症统计数据。在GLOBOCAN发布的最新报告中， 2020年约有1930万癌症新发病例，1000万癌症死亡病例。20%的人在一生中均会患癌，约每8名男性和每11名女性中均会有1名死于癌症。但值得欣慰的是，约5000万人在确诊后活了五年多。所以及时的发现和治疗对延长患者寿命至关重要。而在癌症治疗领域，越来越多的关注投向了微创肿瘤消融。

01

全球癌症现状统计

GLOBOCAN的统计结果显示，2020年全球男性新发癌种前5位分别是：肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌；女性为：乳腺癌、结直肠癌、肺癌、宫颈癌、甲状腺癌。值得注意的是，乳腺癌新发病例数的快速增长达226万，首次正式取代肺癌(220万)成为全球第一大癌症，占所有新增癌症患者的11.7%；肺癌死亡180万例，远超其他癌症类型，位居癌症死亡人数第一。

▲2020全球新发癌症病种统计 : 左图男性；右图女性

以中美两国为例，中国最常见癌症是肺癌，美国最常见癌症是乳腺癌。近年来，美国肺癌和结直肠癌的年龄标准化发病率和死亡率显著下降，但肝癌的发病率略上升。在中国胃癌、肝癌和食管癌的发病率逐渐下降，但全人口结直肠癌、男性前列腺癌和女性其他七种癌症的发病率有所上升。总的来看：肝脏、胃和食道的癌症负担减少，肺、结肠、乳腺、肾癌和前列腺的癌症负担增加，这意味着癌症的分布正在趋同。

02

消融的不同癌症应用场景

（一）肺癌

肺癌是全球癌症死亡率排名第一的癌症，2020年全球约有180万人死于肺癌，占癌症总死亡人数的18%。外科手术往往是I期非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer NSCLC）患者的常用首选治疗方法之一[1]。

然而在许多情况下，如患者年龄较大、有严重肺功能障碍等因素均可导致他们不能耐受外科手术治疗，20-30%的I期NSCLC患者由于自身状况不佳而无法接受肺叶切除术[2]。影像学引导肿瘤的各种消融技术，如射频消融、微波消融、冷冻消融等治疗方式在肺癌治疗中发挥着较大作用[3]。

2007年射频消融被美国食品药品监督管理局批准用于肺癌治疗。自2009年以来，美国国家综合癌症网络非小细胞肺癌指南和中国原发性肺癌的诊断和治疗（2015年版）均推荐射频消融治疗不能耐受手术切除的早期肺癌患者[4-5]。对于直径>3cm，尤其是>5 cm的肿瘤，微波消融具有消融时间短、消融范围广的优势，而且更适合治疗邻近大血管的肿瘤。但微波消融的温度更高可能会增加肺泡持续漏气和支气管胸膜瘘的风险。

冷冻消融由于其影像监测范围清晰可见、患者耐受性好、可激发患者产生免疫应答、疗效确切、安全性高等优势受到临床青睐。冷冻消融较少引起局部疼痛而且消融精度高，特别适用于肿瘤距离胸膜≤1 cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者，冷冻消融较少引起局部疼痛而且消融精度高，尤其适用于肿瘤距离胸膜≤1 cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者。

研究显示[6]冷冻消融治疗I期肺癌患者，1年、2年和3年总生存率分别为95%、88%和88%，1年、2年和3年无疾病进展生存率分别为91%、78%和67%。患者在冷冻消融前后行肺功能检测，治疗前后无明显差异。冷冻消融和微波消融相比，无疾病进展生存期、总生存期及并发症无显著差异，但冷冻消融显著减轻了术中治疗引起的疼痛[7]。

▲肺癌常见的两种消融途径示意图

近年来，随着胸部CT 薄层扫描筛查的应用，无症状肺磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）常常被临床检出。由于肺GGN的可能与肺癌相关，因此GGN 的早期处理受到临床重视。对影像学提示有恶性征象、规范随访过程中有恶性发展倾向或病理确诊为早期恶性的肺 GGN，胸腔镜手术切除治疗作为首选的治疗手段[8]。但胸腔镜外科手术需全麻，且对肺功能状况要求较高，肺功能欠佳者，患者大多无法获得外科手术切除机会[9]。对于肺功能无法纠正者，肺结节消融术作为肺结节处理措施中的一个重要手段，已在多个临床中心证实安全有效[8-11]

根据IARC发布的癌症负担数据，世界范围内，直结肠癌成为全球癌症发病第三位，死亡率位于全球第二位。仅次于肺癌的第三大常见癌症。我国83%的结直肠癌患者在首次确诊时处于中晚期，其中44%的患者已经出现了转移。目前结直肠癌的根治性治疗方法仍首推外科治疗。但对于已经出现脏器转移的病例，消融治疗的应用越来越普及开来。结直肠癌肺转移是仅次于肝脏的第二大转移部位。非手术局部消融治疗方式包括射频、微波、冷冻消融等，激光消融与高强度聚焦超声消融很少用于肺部肿瘤。对于直径≤3cm的肺转移病灶，三种主要消融方式（射频、微波及冷冻消融）治疗效果相似；微波消融对于直径＞3cm的肺转移病灶且更临近大血管的肿瘤更为合适；冷冻消融形成的“冰球”边界清晰，可用于邻近重要脏器的肺转移。值得注意的是，对于双侧肺转移病灶，不建议双侧同时进行消融治疗。

（二）肝癌

肝细胞癌（HCC）是全球第六大癌症，也是癌症相关死亡的第三大原因[12]。根据2020年GLOBOCAN报道的全球癌症数据显示：肝癌发病率位于全球癌症发病率第六位。IARC的统计，肝癌是2020年世界死亡人数排名第三的癌症，居我国癌症发病率第5位，死亡率第2位。国家癌症中心在《国家癌症中心杂志》发布了中国最新癌症报告：《2016年中国癌症发病率和死亡率》，肝癌发病率位于我国癌症发病率第四位，死亡率第二位。

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并肝硬化，或在确诊时大部分病人已达中晚期，肝细胞癌能够接受根治性手术的病例仅占就诊病例的20%-30%，且手术切除后复发率高达40%-70%。近年来，包括消融、栓塞、灌注化疗、放射性粒子植入等肿瘤介入治疗技术成为手术、药物化疗之外的重要治疗手段，因其具有对脏器功能影响少、创伤小、疗效确切、重复性好等特点，在肿瘤的综合治疗中得到了越来越广泛的应用。其中，经皮局部消融技术具有经济、方便、微创的特点，包括经皮射频消融、微波消融和冷冻消融已经成为肝硬化患者不可切除肝细胞肿瘤的替代治疗选择[13]。作为消融治疗的主要方式之一，肿瘤冷冻消融技术正逐步成为肝癌的一个重要治疗方法。

对于直径≤3cm的肿瘤，三种消融方式均获得良好的治疗效果，其中射频消融最为成熟，早在2006年已被美国食品药品监督管理局批准用于肝癌治疗[14]。对于直径＜2 cm的肿瘤，欧洲肝病研究学会（EASL）指南中指出，推荐级别最高的消融方法为射频消融，RFA开展时间较早，安全性高，临床大多用于中小肿瘤消融，其被认为是肝癌微创治疗常用消融方式，特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的病人。

对于单个直径≤ 2 cm 肝癌，有证据显示 RFA 的疗效类似或高于手术切除。2021版NCCN指南对于位置合适的3~5 cm的肿瘤，建议使用消融联合经动脉化疗栓塞术（TACE）治疗。直径7cm左右的肝脏肿瘤也可以用射频消融进行治疗，但可能存在漏空效应，肿瘤残留和复发率较高也是常见问题。对于特殊部位的肝脏肿瘤，如肝门部、靠近膈肌或临近大血管、肠管的肿瘤，使用射频消融需谨慎。

此外，值得注意的是，确保足够的消融安全边界同时尽量减少正常肝组织损伤是十分重要的，因此，治疗前进行精确的影像学检查（例如超声造影）来确定肿瘤大小，评估肿瘤浸润范围必不可少。冷冻消融因其在影像学下消融边界成像明显、疼痛小等特点，在安全性和有效性都呈现出了相较于射频消融/微波消融的优势。在一项比较冷冻消融与射频消融/微波消融治疗肿瘤最大直径＞2cm肝癌的研究中，冷冻消融治疗能够更有效地控制肿瘤局部进展，射频消融/微波消融需要多次治疗才能获得与冷冻消融相近的生存情况[15]。另一项研究也对冷冻消融和射频消融的局部进展率进行了比较，结果提示冷冻消融治疗肝细胞癌后的局部肿瘤进展率要远低于射频消融[16]。

▲肝癌射频消融示意图

肝脏是结直肠癌最常见的转移部位之一，15%~25%患者在诊断结直肠癌时就伴有同时性肝转移，同时，肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。转移性肝癌多来源于胃、胰腺、肺、结直肠癌，由于病灶往往为多发，失去外科手术切除的机会，对于不可手术切除结直肠癌肝转移瘤（CRLM）的患者，消融是常采用的治疗方法之一。目前欧洲和美国已将RFA列为治疗结肠癌肝转移的一种方式，但RFA等治疗结肠癌肝转移患者的局部复发率以及远期生存的争论一直没有停歇，因此目前认为针对CRLM的消融治疗更适用于≤ 2 cm的转移灶、不能进行手术切除、或已经进行过肝切除术但术后复发并需要保留肝实质的患者。

（三）乳腺癌

2020年，全球有230万妇女被诊断患有乳腺癌，死亡人数为68.5万人。截至2020年底，在过去5年里，有780万的女性被诊断出患有乳腺癌，使其成为世界上最常见的癌症[17]。随着医学技术的发展，早期乳腺癌诊断率不断提高，手术治疗效果也明显改善，但传统根治术后，乳房缺失会给患者生理和心理造成严重影响，不利于预后。为了满足患者对美的需求，改善患者生活质量和心理状态，临床开展了保乳手术。治疗早期乳腺癌保乳术虽然对患者创伤小，可获得理想的美观满意度，但是也存在诸多不足，如乳房体积较小患者，即使进行保乳术治疗，仍然难以实现良好的美容效果[18]。

▲乳腺癌的冷冻消融

随着外科治疗理念的革新和医疗技术的发展，乳腺癌的治疗手段日益多样。其中，微创消融技术治疗早期乳腺癌符合治疗微创化、精准化的趋势，受到越来越广泛的关注。与传统外科手术相比，微创治疗不仅可以达到与手术相当的疗效，还在保留乳房外观美容上独具优势。目前临床常见的微创消融技术中，冷冻消融优势明显，患者耐受性好，对治疗后乳腺外观满意高[19-20]，,并发症低[21]。日本专家Fukuma E[22-23]将冷冻消融成功用于早期低危乳腺癌患者，即病灶直径2 cm compared with radiofrequency ablation and microwave coagulation therapy: an underestimated tool in the toolbox. Ann Surg Oncol. 2015;22(4):1294-1300.

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