曾经的“权威”和“经典”死了

曾经的“权威”和“经典”死了——从经验医学到循证医学

早在1769年，Morgagni用尸体解剖研究疾病时就已经有了循证医学的萌芽。19世纪，法国唯结果论盛行时期，循证医学的理念臻于成熟。

循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家ArchieCo—chrane创立。在当时以Cochrane为代表的一些流行病学家通过大量工作，提出在现有的临床诊治措施中，仅20%不到被证明有效。这使临床医生开始怀疑习惯常用的诊治方法是否合适，认识到通过循证医学对这些方法再验证的必要性。

如今经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展。

打破经典权威

怀疑加上正确的方法是全球传统医学中都缺乏的两种东西。

我们常说中医“博大精深”，其实也是在说，中医的信息量浩瀚但是医理深奥难懂。面对几千年积累下来的浩如烟海的典籍，古代“学者”们总是义无反顾一头扎进去，无怨而无悔，皓首以穷经。

传承和注解是对传统医学的主要的研究方式，极少有人会对巍峨的经典和权威产生疑问。从《伤寒论》里的“经方”，到《本草纲目》里无数荒谬绝顶的“偏方”，几乎没有人会问一句：“这些疗法真的有用么？”在传统医学中，权威和疗效是不需要证明的，古方永远是对的。

而在西方的传统医学中，这种情况也是常态，西方医学传统医学也是一般的崇拜经典。盖伦和阿维森纳的著作在整个中世纪一统天下，记载于其中的药方和疗法几乎没有人会怀疑。在西方有 “三原质（硫、汞、盐）学说” “四体液学说”，东方有“阴阳学说”“五行学说”，中西医在医学发展史里都走过了类似的道路。

但是，在20世纪，Cochrane对这些传统经典医学手段的真实疗效终于提出了怀疑，在二战期间，爆发了肺结核，而在当时对肺结核有超过70种疗法，Cochrane无法判定哪一种疗法才是真实有效的，医疗情况混乱，几乎每个患者的治疗方案都不尽相同，主干用药也呈现出“千人千方”的状态。这种乱象使得疫情没有得到有效的控制，每天都有很多人因病去世。

                                                                      archibald Cochrane

20世纪40年代，RCT对照随机试验诞生，1948年英国MRC发表的RCT试验结果，证明了链霉素治疗结核的疗效。1951年美国宾西法尼亚大学的Robert Austrian教授以类似试验证明了青霉素治疗肺炎链球菌肺炎的疗效。这些成功给了Cochrane重要的启示，他开始倡导并实施临床随机对照试验，并渐渐确信没有经过RCT证明的疗法都是不可靠不可信的。1972 年，Cochrane的经典著作《疗效与效益：健康服务中的随机反映》中明确提出：“应用随机对照试验（RCT）之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”，这一句话是循证医学最铿锵有力的宣言。

这一句话，标志着循证医学正式登上了历史的舞台，重拳打向了经典医学的“权威骗局”。

循证医学与经验医学

究竟什么是循证医学？

循证医学是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。

其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践。

循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。

EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：

(1)最好的临床研究证据；

(2)医师自己的工作能力；

(3)病人的意愿和选择。

如果脱离了“三要素”，那就不是循证医学，而是经验医学。

证据与询证

证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

别循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。

证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。

循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤：

1、针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；

2、高效率寻求解决问题的科学依据；

3、严格评价证据的真实性和可行性；

4、依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；

5、对临床实践后的效果进行评估。

循证医学完全正确？

循证医学研究结论与客观实际存在差距医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。

尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。

1、原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的“证据”，都有一定的偏倚。

2、所谓的“证据”并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。

功利因素对循证医学的干扰，由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。

制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。

所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。

EBM，要走的路还长

EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。

目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。

循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。

最后

科学的发展是一个不断的自我否定的过程，倘若迷信权威，执着经典，拒绝反思，那么科学将难以发展。

从各方面对习俗的质疑，是每一个思想水平较高的人的必然发展阶段。——爱默生

打开一切科学的钥匙毫无异议的是问号。——巴尔扎克