胃癌

胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，主要分为表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在 50 岁以上，男女发病率之比为 2：1。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。

与胃癌发生相关的癌基因包括：ras 基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型 P53、APC、DCC、MCC 等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及 DNA 微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生。

1. 环境和饮食因素

第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约 25%，第二代下降约 50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。

流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄人食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。

此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物

2. 幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染与胃癌的关系已引起关注。

Hp 感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群 Hp 感染率高；Hp 抗体阳性人群发生胃癌的危险陛高于阴性人群；日本曾报告 132 例早期胃癌患者作局部黏膜切除后随访 66 个月，发现 65 例同时根治 Hp 的患者无新癌灶出现，而未作根治的 67 例中有 9 例胃内有新癌灶；在实验室中，Hp 直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994 年 WHO 宣布 Hp 是人类胃癌的 I 类致癌原。

胃癌可能是 Hp 长期感染与其他因素共同作用的结果，其中 Hp 可能起先导作用。Hp 诱发胃癌的可能机制有：Hp 导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；Hp 可以还原亚硝酸盐，N-亚硝基化合物是公认的致癌物；Hp 的某些代谢产物促进上皮细胞变异。

3. 遗传因素

胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群 2～3 倍。最著名的 Bonaparte 家族例子很好地说明了遗传因素在胃癌发病中的作用，拿破仑、他的父亲和祖父都死于胃癌。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。

4. 癌前状态

胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。

a. 肠型化生：肠化有小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。

b. 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病变应注意密切随访。

c. 慢性萎缩性胃炎。

d. 胃息肉：炎性息肉约占 80%，直径多在 2 cm 以下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径＞2 cm 的广基息肉。

e. 胃溃疡：癌变多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致；

f. 残胃炎：毕Ⅱ式胃切除术后，癌变常在术后 10～15 年发生。

g. 癌前疾病包括

h. 癌前病变包括

根据国内以往的统计，胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）。根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。胃癌的大体形态特点见本章内镜检查。

1. 胃癌的组织病理学

从不同角度有不同的分类方法。

a. 膨胀型：癌细胞间有黏附分子，以团块形生长，预后较好，相当于上述肠型。

b. 浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型。

需要注意的是，同一肿瘤中两种生长方式可以同时存在。

c. 肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远端并伴有溃疡。

d. 弥漫型胃癌：弥漫型胃癌波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者。

e. 管状腺癌：癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔，分化良好。如向胃腔呈乳突状生长，称乳突状腺癌。

f. 黏液腺癌：癌细胞产生的黏液在间质大量积聚，称胶质癌，如癌细胞充满大量黏液，将细胞核推向一侧，称为印戒细胞癌。

g. 髓样癌：癌细胞大多不形成明显的管腔，呈条索状或团块状，一般分化较差。

h. 弥散型癌：癌细胞呈弥散分布，不含黏液也不聚集成团，无腺样结构，分化极差。

i. 根据腺体的形成及黏液分泌能力，可分为：

j. 根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。

k. 根据肿瘤起源将胃癌分为

l. 根据肿瘤生长方式将胃癌分为

2. 侵袭与转移

胃癌有四种扩散方式：

a. 直接蔓延侵袭至相邻器官：胃底贲门癌侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌侵犯大网膜、肝及胰腺。

b. 淋巴结转移一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结，胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时称为 Virchow 淋巴结。

c. 血行播散晚期患者可占 60% 以上，最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、及。肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。

d. 种植转移癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为 Krukenberg 瘤；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块（Blumer’s shelf）。

早期胃癌多无症状，或者仅有一些非特异性消化道症状。因此，仅凭临床症状，诊断早期胃癌十分困难。

进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有纳差，厌食，体重减轻。腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适。早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出。

胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪，继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和/或发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。

早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝脏肿大及出现黄疸，甚至出现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及 Virchow 淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。

一些胃癌患者可以出现副癌综合征（Paraneoplastic syndromes），包括反复发作的表浅性血栓静脉炎（Trousseau 征）及过度色素沉着；黑棘皮症，皮肤褶皱处有过度色素沉着，尤其是双腋下；皮肌炎、膜性肾病、累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。

1. 实验室检查

缺铁性贫血较常见，系长期失血所致。如有恶性贫血，可见巨幼细胞性贫血。微血管病变引起的溶血性贫血也有报道。肝功能异常提示可能有肝转移。粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义。胃液分析对胃癌的诊断意义不大，一般不列入常规检查。

肿瘤血清学检查，如血清癌胚抗原（CEA）可能出现异常，对诊断胃癌的意义不大，也不作为常规检查。但这些指标对于监测胃癌术后情况有一定价值。

2. 内镜检查

内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医师诊断准确率可达到 95%，为此要多取活检，应在病灶边缘与正常交界处至少取 6 块以上。对早期胃癌，内镜检查更是最佳的诊断方法。

3. 早期胃癌

内镜下早期胃癌可表现为小的息肉样隆起或凹陷（彩图 4-6-1）。癌灶直径小于 1 cm 者称小胃癌，小于 0.5 cm 者称微小胃癌。早期胃癌有时难于辨认，可在内镜下对可疑病灶行美蓝染色，癌性病变处将着色，有助于指导活检部位。新近的放大内镜，能更仔细观察细微病变，提高早期胃癌的诊断率。早期胃癌的分型由日本内镜学会 1962 年首先提出，并沿用至今（图 4-6-2）。

I 型（息肉型）：病灶隆起呈小息肉状，基底宽无蒂，常大于 2 cm，占早期胃癌的 15% 左右。

Ⅱ型（浅表型）：癌灶表浅，分 3 个亚型，共占 75%。

Ⅱa 型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜面，高度不超过 0.5 cm，表面平整。

Ⅱb 型（浅表平坦型）：病变与黏膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。

Ⅱc 型（浅表凹陷型）：最常见，凹陷不超过 0.5 cm，病变底面粗糙不平，可见聚合黏膜皱襞的中断或融合。

Ⅲ型（溃疡型）：约占早期胃癌的 10%，黏膜溃烂较Ⅱc 深，但不超过黏膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。

4. 进展期胃癌

在临床上较早期胃癌多见，大多可以从肉眼观察作出拟诊，肿瘤表面多凹凸不平，糜烂，有污秽苔，活检易出血；也可呈深大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。

大体形态类型仍沿用 Borrmann 提出的分类法。

I 型：又称息肉型或蕈伞型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚。此型不多见。

Ⅱ型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界较清楚，此型常见。

Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜元清晰的分界，此型最常见。

Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌组织发生于黏膜表层之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，此型少见。病变如累及胃窦，可造成狭窄；如累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃（linitis plastica）。

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）是指将超声探头引入内镜的一种检查。能判断胃内或胃外的肿块，观察肿瘤侵犯胃壁的深度，对肿瘤侵犯深度的判断准确率可达 90%，有助于区分早期和进展期胃癌；还能了解有无局部淋巴结转移，可作为 CT 检查的重要补充。此外，超声内镜还可以引导对淋巴结的针吸活检，进一步明确肿瘤性质。

5. X 线钡餐检查

X 线检查对胃癌的诊断仍然有较大的价值。应用气-钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能更清楚地显示黏膜结构，有利于发现微小病变。早期胃癌可表现为小的充盈缺损（I、Ⅱa），边界比较清楚，基底宽，表面粗糙不平。Ⅱc 及Ⅲ型常表现为龛影，前者凹陷不超过 5 mm，后者深度常大于 5ram，边缘不规则呈锯齿状。

集中的黏膜有中断、变形或融合现象。双重造影或加压法检查时，可见较浅的层钡区，表现为不规则的小龛影。对怀疑早期胃癌的患者，应从多角度摄 X 片，仔细寻找微小病变。进展期胃癌的 X 线诊断率可达 90% 以上。肿瘤凸向胃腔内生长，表现为较大而不规则的充盈缺损，多见于蕈伞型胃癌。

溃疡型胃癌主要发生在肿块之上，龛影位于胃轮廓之内，形状不规则，侧位缘呈典型半月征（meniscus sign），外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角。龛影周绕以透明带，即环堤征，其宽窄不等，轮廓不规则而锐利。溃疡浸润型黏膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃黏膜僵直，蠕动消失。胃壁僵硬失去蠕动是浸润型胃癌的 X 线表现。胃窦癌表现为胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。

弥漫性胃癌时受累范围广，胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变广泛累及胃及十二指肠，X 线显示黏膜皱襞粗大，伴息肉样充盈缺损和多发性小龛影。

1. 手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类。

a. 胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘 5 cm 以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或责门 3-4 cm。

b. 清除胃周淋巴结：淋巴结清除范围以 D（dissection）表示，以 N 表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为 D0，第一站淋巴结全部清除为 D1 术，第二站淋巴结完全清除称为 D2，依次 D3。胃癌手术的根治度分为 A，B，C 三级。

A 级：D>N，手术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘 1 cm 内无癌细胞浸润。是效果好的根治术。

B 级：D = N，或切缘 1 cm 内有癌细胞累及，也属根治性手术。

C 级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术。

c. 手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行 D 以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于 1 cm 的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于 2 cm 的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术。

进展期胃癌标准治疗是 D2 淋巴结廓清的胃切除术。远端胃癌（L 区）根治术为例，行根治性远端胃大部切除，切除胃的 3/4～4/5，清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建可选胃空肠 Billorthn 式吻合或工式手术。

胃体（M 区）与胃近端（U 区）癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠 Roux-en-Y 吻合，或是十二指肠食管间空肠间置手术。近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。

扩大的胃癌根治术：适用胃癌浸及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。

d. 根治性手术：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

e. 姑息性手术姑息性胃切除术：原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

2. 胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。

FAM 方案：氟尿嘧啶 600 mg/m2 静脉滴注，第 1，2，5，6 周用药；ADM30 mg/m2，静脉注射，第 1，5 周用药；MMC 10 mg/m2，静脉注射，第 1 周用药。6 周为一疗程。

MF 方案丝：裂霉素 8-10 mg/m2，静脉注射，第一天用药；5-Fu 每日 500-700 mg/m2 静脉滴注，连续 5 天。1 个月为一疗程。

ELP 方案：叶酸钙（CF）200 mg/m2，先静脉注射，第 1–3 日；5-Fu500 mg/m2 静脉滴注，第 1-3 日；VP-16 120 mg/m2，静脉滴注，第 1-3 日。每 3-4 周期为一疗程。

近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，单药有效率约 20% 左右，联合用药可提高化疗效果。

a. 适应证早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于 5 cm2；多发癌灶；年龄低于 40 岁。进展期一胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重合并症。

b. 给药方法常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟（喃氟陡，FT207）、优福定（复方喃氟啶）、氟铁龙（去氧氟尿苷）等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）、依托泊苷（VP-16）、甲酞四氢叶酸钙（CF）等。

为提高化疗效果、减轻化疗的毒副反应，常选用多种化疗药联合应用。临床上较为常用的化疗方案：

3. 胃癌的其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。

全球胃癌治疗的最佳临床证据表明，胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，手术仍然是胃癌的最主要治疗手段，但由于胃癌早期（0～I）诊断率低（约 10%），大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5 年生存率较低（约 7～34%）

由于胃癌病因未明，故缺乏有效的一级预防（病因预防）。根据流行病学调查，多吃新鲜蔬菜和水果、少吃腌腊制品，可以降低胃癌发病。尽管 Hp 感染被认为与胃癌的发生有一定的关系，但胃癌的发生除 Hp 之外尚有其他危险因素，包括宿主和环境因素。由于对 Hp 在世界不同地区胃癌的发生中究竟起多大作用，尚不清楚，且有关根除 Hp 作为胃癌干预性措施的研究尚未有结果。

因此，尽管根据推理可认为根除 Hp 有可能预防胃癌，但鉴于上述原因，更鉴于我国的经济条件以及不同地区胃癌发病率的差异，目前认为对有胃癌发生的高危因素如中～重度萎缩性胃炎、中～重度肠型化生、异型增生癌前病变者、有胃癌家族史者应予根除 Hp 治疗。

二级预防的重点是早期诊断与治疗，日本内镜普查的工作开展较好，故早期胃癌诊断率较高。我国人口众多，全面普查不可能，但在胃癌高发地区对高危人群定期普查，是一个可行的办法。

1. 出血：约 5% 可发生大出血，表现为呕血和（或）黑粪，偶为首发症状。

2. 幽门或贲门梗阻：病变位于贲门或胃窦近幽门部时常发生。

3. 穿孔：较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。

编辑： 王依丽

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