【健康大实话㉗】罕见病日 关注被误解的厌食症

罕见病日 关注被误解的“厌食症”

有很多疾病极为罕见，但总有人不幸被“击中”，这其中只有极少部分患者能被明确诊断，多数人并没有被诊断出来，甚至于有些患者进行了不适宜的治疗后，疾病愈发严重，雪上加霜。2月28日是国际罕见病日，让我们一起来关注罕见病，关爱罕见病患者。

什么都想吃，却为何总是一吃就胀？

时年19岁，身高1米68的小玉就诊于上海市第十人民医院结直肠病专科李宁主任特需专家门诊时，体重仅余28kg。因渐进性腹胀腹痛纳差消瘦2年，她与母亲辗转重庆、成都、北京三地，反复就诊于各大三甲医院消化、内分泌、妇科及神经内科，但多次行腹部CT及胃肠镜均无阳性发现。

“就是因为查不出为什么，所以他们都说我是厌食症，可是我什么都想吃，我只是一吃就胀得受不了，慢慢的就瘦成这样了”。小玉打开随身的背包，里面满满当当是这2年来她服用的肠内营养粉剂、消化酶、促动力药物、刺激性泻药、抗焦虑-抑郁药物、人工周期等药物。

她带来的厚厚的病历资料中，一份2019年某医院的出院小结上显示：“诊断：肠系膜上动脉压迫综合征，横结肠下垂，治疗经过：行Roux-en-Y+横结肠部分切除术”。

李宁主任问道：“做完手术后，你觉得怎么样？好些了吗？”

不问则已，一问小玉差点哭出来：“他们说做完手术我就能吃了，但是做完了手术，我肚子胀得更加厉害了，更加一点儿也吃不下了，做手术前我还有将近90斤呢！”

那么，小玉得的真的是厌食症么？如果不是厌食症，为什么常见的胃肠镜、腹部影像学检查都不能暴露病因呢？为什么针对解剖异常进行了手术治疗后，症状反倒加重了呢？

小肠造影及结肠功能磁共振检查

破解“厌食”迷雾

入院后，小玉立刻接受了小肠造影及结肠功能磁共振检查，影像显示肠系膜CTA显示肠系膜上动脉夹角19°，再结合病史、临床及检查结果，原来，她得的并不是厌食症，而是一种发病率10万分之0.2 （约炎症性肠病的1/10-50，结肠癌1/200）的罕见病：特发性全消化道动力障碍——慢性假性肠梗阻（Chronic Intestinal Pseudo Obstruction，CIPO）。

疾病一开始仅表现为胃口差、餐后腹胀、排便困难。随着营养不良进展，肠平滑肌减少萎缩，内环境失衡及肠道菌群紊乱，肠动力进一步恶化。同时，腹腔内脂肪垫消失，韧带支撑能力减弱，出现继发的解剖学异常：最显著的即肠系膜上动脉夹角减小，十二指肠水平段受压。一旦出现十二指肠压迫，患者原上消化道排空症状会迅速恶化，此时如错误地使用口服或胃管进行营养治疗，由于患者胃、十二指肠排空受阻，难以耐受目标量，会导致频繁呕吐，从而加重营养不良基础上的水电解质失衡，患者随即陷入“动力障碍-营养不良-肠道微生态紊乱”的恶性循环。

如未能深刻理解这一病理生理过程，容易将十二指肠压迫误以为是患者营养不良的病因，轻易地为患者选择上消化道重建手术，此时患者的消化液虽能通过十二指肠，但肠动力不足的问题没有得到解决，上消化道重建手术带来的腹腔内炎症、粘连等问题，无疑令小肠传输雪上加霜。患者手术后消化不良症状得不到缓解，此时营养储备往往到了崩溃的边缘，随意一次机会性感染，就可能造成不可挽救的结局。

经过2个月治疗

患者体重增加，小肠及胃动力得到一定改善

李宁主任概括道，这一疾病现阶段的治疗存在三大困难，第一是临床认识不足，早期诊断困难；第二是它的病理生理过程注定需要胃肠内外、营养科及肠道微生态及移植科的多学科整合治疗，单一学科治疗效果欠佳；第三是因对疾病认识不足，而进行了一些治疗也可能导致难以预料的后果。

2005年公布的一项59例患者的队列研究发现，假性肠梗阻的平均诊断时间长达8年，患者平均手术2.96次，88%患者接受了无意义的手术，2/3患者存在中-重度营养风险；近1/3患者需长期家庭肠外营养，4例患者最终接受小肠移植。在多学科整合治疗出现之前，这类患者的预后极差。

针对小玉的情况，李宁主任确定了以微生态治疗为核心的多学科整合治疗策略。治疗三步走：第一步先置入小肠减压管缓解患者严重腹痛腹胀等小肠梗阻症状，避免进一步血运障碍，减轻术后腹腔轻度粘连及肠管成角。影像学提示小肠扩张集气积液改善后拆除小肠减压管更换为空肠营养管，逐步恢复肠内营养，改善患者营养状态，避免长时间肠外营养；第二步促动力治疗，组合使用包括普芦卡必利、新斯的明、溴比斯地明等多种促动力药物，在精神科医师指导下减少可能加重肠动力障碍的抗抑郁药物使用；第三步通过周期性肠道去污联合菌群移植治疗小肠细菌过度增殖（Small Intestine Bacteria Overgrowth, SIBO），减少小肠产气菌群量，提高肠内营养耐受性，促进肠动力恢复。

经上述整合治疗2月后，小玉鼻饲肠内营养已达到目标热卡，体重增加至35kg，体力明显改善，月经周期恢复，复查全消化道造影及肠道功能磁共振证实消化道动力显著改善，胃排空改善后患者经口进食耐受量也逐步恢复，餐后腹胀逐步减轻。治疗6月后随访，小玉的口服热卡已达到目标量的70%，仅需补充性的肠内营养治疗。腹胀腹痛症状基本缓解，间断口服乳果糖辅助排便。

小玉高兴地说：“今年夏天，我想吃我们重庆的麻辣小龙虾。”

罕见病的治疗一直是国际难题，但为了罕见病患者，医学界也一直在努力，相信将来，罕见病患者也能“守得云开见月明”！

李 宁

上海市第十人民医院

结直肠病专科

肠道微生态治疗中心

主任医师、教授

上海市第十人民医院结直肠病专科（肠道微生态治疗中心）主任；中华医学会外科学分会常委，全国营养支持学组组长；江苏省外科学分会主任委员；中国医促会加速康复外科分会主任委员；中国外科医师协会常委，全国营养医师委员会主任委员;中国加速康复外科协作组组长；获国家科技进步奖一等奖1项，军队科技一等奖3项、二等奖4项；国家教育部科技一等奖2项；江苏省科技进步一等奖1项。享受国务院和解放军特殊津贴；2016年“菌群移植在慢性便秘中的临床应用”荣获卫生厅新技术引进一等奖；李宁在普通外科临床工作近40年，尤其专注胃肠外科疾病领域，注重病理研究和诊疗技术的创新及改进，取得系统性和创新性成果。

特需门诊时间:周一上午

秦环龙

上海市第十人民医院

院长

主任医师、教授

博士研究生导师

上海市第十人民医院、上海市皮肤病医院院长、同济大学医学院肠道疾病研究所所长、同济大学医学院信谊微生态临床研究和诊治中心主任、同济大学癌症中心主任；担任中华医学会肠外肠内营养分会委员及青年委员会副主任委员，外科学分会营养支持学组委员；上海肠外肠内营养分会副主任委员兼秘书长；中华预防医学会微生态专业委员会委员；上海预防医学会微生态专业委员会副主任委员。先后获得科技部973前期和863课题，承担国家自然科学基金5项，上海市科委重大项目和重点项目，上海市国际合作项目和教育部博士点基金等20余项科研项目。以第一作者身份先后发表学术论文180余篇，SCI收录论文45篇，累计影响因子176.3分。先后获教育部科技进步一等奖一项，上海市科技进步二等奖和三等奖各一项，中华医学科技三等奖一项，上海医学科技三等奖二项。获2009年度全国和上海市医药卫生系统先进个人荣誉称号。擅长危重病人的肠外营养治疗，外科复合性创伤、肠瘘、短肠综合症、重症胰腺炎、炎症性肠病、晚期肿瘤等的治疗。

专家门诊:周一下午

中心介绍

上海市第十人民医院肠道微生态诊疗中心在秦环龙和李宁(原南京军区总医院普通外科主任)教授领导下,从事菌群移植(FMT)治疗胃肠功能障碍性疾病的临床研究,目前通过FMT治疗胃肠功能障碍性疾病及帕金森病、自闭症、老年痴呆、肿瘤免疫和代谢综合症等肠道外疾病4832例,移植63286次,长期随访有效率达67%,为国内单中心样本量最大、疗效最佳的FMT临床研究中心。在国内率先建立符合FMT要求的P2实验室和GMP车间,创建中华标准菌群库和中国微生态诊疗联盟,建立菌液和胶囊制备标准化操作流程至质量控制体系。由本中心牵头申报的FMT临床应用率先获上海市医学会批准,并起草“上海市菌群移植技术管理规范”,目前由上海市卫健委批准本中心为上海市唯一FMT培训和质控中心。本中心的研究成果“菌群移植治疗慢传输型便秘”的RCT研究结论入选2018年英国消化病协会菌群移植临床实践指南。率先在国际上牵头制定“菌群移植标准化的临床应用中国专家共识”和“菌群移植途径的选择与建立中国专家共识”等2部专家共识。并与国际FMT领军企业FINCH/ Open Biome公司签署FMT临床研究合作协议。

作者：赵笛（结直肠病专科）

原标题：《【健康大实话㉗】罕见病日 关注被误解的厌食症》

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