关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知

山西省医疗保障局办公室

关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知

晋医保办发〔2022〕28号

省直各参保单位、省直各定点医疗机构：

为落实《山西省医疗保障局办公室 山西省财政厅办公室关于转发的通知》（晋医保办发〔2022〕24号）精神，进一步做好省直医疗保险异地就医直接结算工作，现对异地就医直接结算相关政策要求规范调整如下。

一、异地就医人员类型和备案方式

(一)异地长期居住就医人员

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员统称为异地长期居住就医人员，在参保人能够提供相对应证明材料的前提下可分别通过“国家医保服务平台”APP或“山西医保”微信公众号自助办理异地就医备案，也可采取线下方式到山西省医疗保险管理服务中心综合服务窗口填写《山西省省直单位异地就医备案个人承诺书》办理异地就医备案登记（见附件1）。

(二)临时外出就医人员

1、异地转诊人员。需通过省直有转诊资格的三甲医院经主治医师签字出具的转诊建议书，并加盖医疗保险办公室公章后直接在医院办理转诊手续。异地长期居住人员因病情需要在备案的长期居住地和参保地以外地区就医的，在当地的二级以上医疗机构办理转诊手续后通过“山西医保”微信公众号自助完成异地转诊备案。

2、异地非急诊且未转诊人员。取消省外、省内异地非急诊且未转诊人员备案，参保人员临时外出就医，未按规定办理转诊手续，且不是急诊转住院的，可直接使用社保卡或医保电子凭证办理住院，出院结算时医保按非急诊且未转诊人员待遇直接结算住院费用，无需办理线上或线下备案手续。

二、异地就医备案时限和补办

（一）异地长期居住人员备案后长期有效，不设置取消、变更备案时限，备案人员可根据自身情况在线上自助完成备案变更。

（二）异地转诊人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。因病情需要连续转外就医的，可凭首次转外就医时医疗机构出具的转诊建议书通过“山西医保”微信公众号自助重新办理备案。

（三）省直参保异地就医人员允许在省内外就医地医疗机构出院结算前补办异地就医备案并实现直接结算。开展跨省和省内异地就医手工报销线上办理试点工作，畅通因故无法直接结算的异地医疗费用线上报销途径。

三、规范结算管理服务

（一）完善异地就医结算服务

1、参保人员因急诊抢救异地就医的，异地定点医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

2、无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，省本级定点医疗机构在为异地参保且因外伤就医人员提供诊治时，在参保人主诉无第三方责任导致外伤的情况下，医疗机构需出具《外伤无第三方责任承诺书》让参保人填写后本次住院费用可纳入异地就医直接结算（见附件2）。

3、省直作为参保地支持就医地异地定点医疗机构发起直接结算，参保人持有《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》的费用支持纳入本次住院费用手工报销；省直作为就医地异地就医人员住院期间需要并经医疗机构同意在外院检查治疗或到定点药店购药的，省直定点医疗机构需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用异地直接结算（见附件3）。

4、异地就医人员办理出院直接结算时，应结清由个人承担的费用；属于医疗保险支付的费用，由就医地经办机构与异地定点医疗机构按协议结算。异地定点医疗机构应出具《山西省省直异地就医住院费用结算单》（见附件4）。

5、住院和门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）结算时应用国家统一的疾病诊断编码；住院和门诊跨省结算相关明细上传应用国家统一的医保目录编码；跨省定点医疗机构基本信息均使用国家统一标准编码的国家异地就医管理子系统的定点医疗机构代码。

（二）提升便捷结算服务

1、参保人员异地就医直接结算住院治疗过程跨自然年度的，以出院日期为准，按一笔费用整体结算。根据参保人住院总费用计算日均费用和跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用自动分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度。

2、省直异地定点医疗机构需将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家和省级医保直接结算系统。积极开展跨省和省内异地就医手工报销线上办理试点和DRG/DIP等医保支付方式改革的应用试点。

3、支持参保人员普通门诊费用异地就医直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。做好宣传告知，提高异地就医人员备案一次成功率和直接结算率，提升异地就医便捷度。

请省直各参保单位做好异地就医自助备案渠道和流程的学习宣传，做好培训，让更多的参保人懂政策、会操作，更好的享受异地就医政策带来的便捷；各定点医疗机构要做好院端信息系统更新维护，保证异地就医直接结算工作平稳运行。

附件：山西省省直单位异地就医备案个人承诺书.wps

  山西省省直外伤无第三方责任承诺书.wps

  山西省省直住院期间外院检查治疗或定点药店购药单.wps

  山西省省直异地就医住院费用结算单.wps

山西省医疗保障局办公室

 2022年12月27日