小腿疼痛：胫骨内侧应力综合征的检查与治疗！

1、 胫骨内侧应力综合征是什么？

胫骨内侧应力综合征 (medial tibial stress syndrome，MTSS)，又被称为胫骨痛、胫骨痛综合征、胫骨骨膜炎、胫骨应力综合征、胫骨内侧综合征等，常表现为沿胫骨后内侧缘的运动性疼痛，胫骨中远2/3 内后侧触诊有超过5cm范围的压痛区域。

MTSS 的发病率约为5％～15％。最近对跑步者运动损伤的研究显示16%的跑步损伤与MTSS有关。而恢复到正常运动水平所需的时间为44～78天 。

2、 胫骨内侧应力综合征的病理学？

MTSS的病理学基础尚不清楚。

有研究认为，张力增加可导致骨膜周围的炎症反应并诱发疼痛症状。尽管并非所有MTSS患者中均存在有骨膜或筋膜炎症，但上述炎症机制在一定程度上可以解释MTSS的慢性疼痛症状。

近期有研究在对MTSS运动员疼痛部位进行活检后发现，骨的修复功能受损。而且MTSS常伴随有皮质骨的微骨折，并且与骨膜炎存在显著的区域性关联。

一名17岁女子曲棍球运动员在覆盖人工草皮的混凝土场地上训练约2个月，随后被诊断为MTSS，其冠状面T2加权磁共振图像如上图

在缺乏关于其病理学相关理论的有力证据下，MTSS被认为是一个临床疼痛综合征。

3、 胫骨内侧应力综合征的危险因素？

MTSS危险因素主要涉及身体质量指数（body mass index，BMI）增加，足舟骨降低，足跖屈活动度及髋关节外旋活动度增大、跑步姿势等。

BMI

在运动过程中，胫骨受力产生微创伤，这对于加强、重塑和适应骨骼是必不可少的。如果负荷超过胫骨微创伤阈值，可能会发生MTSS。

对于BMI升高（即相对于身高的体重增加）的人群，应调整训练和运动以使强度逐渐增加，这将降低因整个运动链压力增加而导致MTSS的可能性。(BMI应进行综合考虑，尤其是对于运动员和军人，建议使用皮褶厚度测量卡尺测量皮脂)

足舟骨下降

舟骨下降增加是MTSS发展的另一个危险因素。足舟骨下降超过10毫米几乎使患MTSS的可能性增加一倍。理论上，当患者出现足舟骨下降增加时，足弓降低可能导致缺乏刚性杠杆和地面反作用力的吸收。足舟骨下降增加的个体由于胫骨旋转减少（可能是影响吸收冲击力重要因素之一）而处于较高的MTSS风险。

足跖屈活动度

增加的踝关节活动度可能会改变从后脚到前脚的着陆力学，但需要进一步研究。此外，舟骨下降或足弓降低可能导致跑步时有更大的蹬地力，这种蹬地力增加与足跖屈活动度加大直接相关。

髋关节外旋活动度

髋关节外旋活动度的变化，可以增加运动期间的胫骨负荷或改变髋关节处股骨颈位置，从而增加小腿力矩。这会使运动群体更容易产生MTSS等损伤。

跑步姿势

跑步的时候如果用脚后跟先着地的跑步姿势，在触地的瞬间，胫骨外侧会承受一个向内挤压的压力，而同时胫骨内侧则会承受一个向内弯曲的力矩，这可能产生MTSS的一个危险因素。

4、 如何（自我）诊断胫骨内侧应力综合征？

在MTSS的病理学尚未明确的情况下，用影像学来确定或排除MTSS的诊断似乎并非首选。而利用病史和体格检查对MTSS进行诊断，具有较高的可靠性。

下图为胫骨内侧应力综合征诊断的标准化七步病史和体格检查方法示意图。

上图太费脑？ 来，直接看简化后的中文版。

4、 胫骨内侧应力综合征该如何治疗？

在诊断出MTSS后，需要对患者制定相应的管理策略。

MTSS的治疗是多样性的，包括步态再训练、休息、冰按摩、冲击波疗法、拉伸和力量训练、分级跑步计划、药物注射等，但没有一种干预措施被证明十分有效。

在没有更好证据的支持下，我们根据临床实践观察给出以下建议（基于较低证据水平）。

保守治疗

1、治疗前的教育

首先，应对运动员等人群进行教育，明确MTSS的恢复进程。许多运动员对需要多长时间才能恢复体育活动过于乐观。研究表明，以中等强度跑20分钟且仅伴随有轻微疼痛，可能需要90天的时间。对大多数运动员来说，运动强度比这要高得多。从临床经验来看，根据运动员的个人目标，9-12个月（±3个月）的预后更为现实。

在开始治疗前，还要使患者了解MTSS的性质及其与负荷管理的关系。疼痛和功能障碍的存在和严重程度取决于运动员如何平衡负荷和负荷能力，如果不能很好的控制，MTSS症状经常出现反复。

2、治疗思路

当MTSS首次出现时，疼痛往往很严重。适当的选择进行冰敷、理疗等方法可缓解疼痛。

确保负荷满足自身承受能力同样十分重要。允许体力活动或运动时存在疼痛，因为适当的疼痛似乎更为有益，但是疼痛评分不能超过2/10。

根据疼痛缓解程度，进行胫骨分级负重训练和足跖屈肌群训练，这可能是促进MTSS运动员恢复的最佳策略。

每周改变负荷控制在10%-30%以内似乎都是安全有效的，对于避免加重和（再）伤害很重要。相关的应用程序（手机APP）可以帮助实现这一点。这种渐进性的负荷练习某种程度上可以促进骨重塑，并刺激筋膜的机械性能以减轻疼痛，似乎对不同的病理学观点都是有益的。

而足跖屈肌群的相关训练在下文预防方案中有所提及，但应注意足背伸肌群和足跖屈肌群肌肉力量均衡才能够达到更好地效果，不应过多关注于单一肌群。

手治

当疼痛持续，保守治疗的MTSS，有时手术。但鉴于MTSS患者缺乏已知的病理学，手术治疗的有效性不能得到保证，在此并不建议进行手术。

5、 胫骨内侧应力综合征该如何预防？

除了制定合理的运动计划外，还需要注意：

① 减少或避免在混凝土等坚硬场地、陂路或不平整场地跑步；

② 选择合适的跑鞋以及注意根据使用情况进行更换；

③ 通过使用矫形鞋垫等增加足弓支撑；

④ 调整跑步姿势，脚后跟着地转变为中足或前脚掌着地、增加步频或缩短步幅以及避免过度的足内旋等；

⑤ 女性跑步爱好者可以根据医生的建议适当补充钙和维生素D；

⑥ 以下方案对预防或治疗MTSS可能有效，仅供参考。每天2-3组，10-15次/组。

足趾抓毛巾：双脚与肩同宽站立，在脚下方放一条毛巾，用脚趾抓着毛巾缓慢的向身体方向移动，然后再回到原处。重复做10-15次之后，换另一只脚练习。

怪兽行走：双脚与肩同宽站立后，将一条弹力带放在大腿处，身体稍微下蹲，上半身略微前倾。左脚向前迈一步，然后是右脚，接着是左脚向左迈一步，然后是右脚。左右脚再分别向后和向右迈步。相当于围绕一个正方形在迈步。然后再沿着相反的方向重复上述动作。

提踵练习：站在一个台阶上，右脚向后挪动，只让前脚掌接触到台阶。将身体的重量集中到右腿，然后左膝盖以降低右脚跟至台阶以下，达到最低点后恢复原始姿势。重复做10-15次后，换左脚进行练习。

单腿臀桥：平躺在地面上，双臂自然放在身体两侧，膝盖弯曲，双脚完全贴着地面。抬起右腿并伸直，左右大腿保持平行。臀大肌收紧，核心发力，将臀部向上抬起，然后再恢复原始姿势。重复做10-15次之后，换另一侧进行练习。

脚趾伸缩：摆好站立姿势，双手放在腰间，将身体重量集中在左腿，右腿抬起并伸直。将右脚趾向胫骨方向移动，然后再向外侧伸展。重复做10-15次后，左右腿交换进行。

脚尖走路：双脚并拢站立，双臂放在身体两侧，将脚尖翘起。向前迈右脚时，先让脚后跟着地，然后是足中部位，最后是脚尖。迈左脚时亦是如此。坚持走10-15步之后再原路返回。

除上述方案外，还可增加胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌以及腓骨长短肌等小腿相关肌肉的牵伸和放松。

此外，值得注意的是MTSS可能并非单一因素作用，在进行采用相关预防或治疗方案时，应先进行系统的评估以保证方案的合理性和有效性。