住院病历

            住 院 病 历

                 姓名：陈---            性别：男

                 年龄：50岁            民族：布依族

                 职业：务农             婚姻：已婚

                 籍贯:*** ---           住址：--镇--村--组       

            入院日期：20##年6月26日   记录日期：20##年6月26日

            病史陈述者：患者本人         可靠程度：可靠

  主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天

现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳

        嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治

        疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病

        程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大

        便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外

        伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体    格    检    查

            T： 39.0℃    P：84次/分    R： 20次/分    Bp： 130/85mmHg

      发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出

 血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳

 孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，

 口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲

 状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋

 间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。

 右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙

 锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，

 心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，

 肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节

 无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，

 巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅    助    检    查

 血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。

 X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。

初步诊断： 1 右中、下肺肺炎

2 急性气管-支气管炎

                                                          住院医师：--------

                                  首次病程记录      

           患者陈------，男，50岁，农民，家住惠水县雅水镇街上村打白组，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于20##年6月26日，9：30入院。

病例特点： 

       1、患者为老年男，急性起病。

   2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

   3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

   4、查体：T 39.0℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

       5、辅助检查：

         血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。

         X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。

         初步诊断：1、右中、下肺炎

                   2、急性气管-支气管炎

诊断依据：1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。

          2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。

          3、X线胸片：右中肺感染、支气管炎。

鉴别诊断：1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。

          2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性

             肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。

          3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。

          4、非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静

             脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。

          5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓

             性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。

诊疗计划：1、一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；注意补充足够蛋白质、维生素、能量等

       2、抗感染治疗。

       3、对症处理。

       4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。                                

                                                               住院医师：-------

                                   病 程 记 录

    20##-6-27  08:00  

         听取病史汇报，作补充问诊和体检后，该病病史特点：1、发病前有劳累受凉史，

有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、

X线胸片：右中下肺感染、支气管炎。故诊断：1、右中下肺炎2、急性气管-支气管炎，继

续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。                                                          

                                                    住院医师：-------

20##-6-29  08:00

   患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰減少体温下降丅:36.8度bp120/80毫米汞柱两肺呯吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86次余査无特殊今治疗继续。       

                                              住院医师：--------             

20##-7-3  08：00

   患者经治疗后咳嗽減轻咳痰減少体温下降全身情况好转本人要求出院   

                                              住院医师：---------

*  *  *  人  民  医  院

科别：内                     入  院  志            住院号：09385

                       病历续页     门诊号数：          姓名：祁生荣 性别：男   年龄：35岁        第34 病室              住院号数：09385

 病历续页   门诊号数：

 姓名：祁生荣 性别：男   年龄：1.5岁  第20 床                住院号数：09385

病历续页     门诊号数：

姓名：祁生荣性别：男   年龄：35    第34                   住院号数：09385

*****院入院记录（首1页）住院号（20120097）姓名：***出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：*******入院日期：2012-05-09记录日期：2012-05-0…

住院病历姓名出生地址性别男民族汉族年龄3岁10月职业无婚姻未婚住址入院日期20xx1120联系电话记录日期20xx1120联系人父亲病史申述者患者家属代诉认为可靠主诉咳嗽8天现病史患者家属诉患者8天前无明显诱因...

宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录

咳嗽发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽咳嗽为阵发性痰少呈白色黏液性不易咳出同时出现发热体温多在夜间升高在380左右无畏冷寒战无胸痛咯血在卫生院治疗具体不祥未见好转并出现气喘气促活动后呼吸困难就诊本院胸片示双下肺...

住院病历姓名籍贯性别住址年龄入院日期民族记录日期病史陈述者可靠程度主诉咳嗽咳痰伴气紧1周现病史患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽咳痰呈连续性咳嗽有痰难咳出伴气紧打喷嚏鼻塞流涕无发热呕吐抽搐昏迷无午后潮...

姓名xxx年龄12个月体重10公斤主诉发热三日咳嗽二日伴喘一日现病史该患儿近三日无明显诱因出现发热体温最高达39度无寒战及抽搐呈不规则发热近二日出现咳嗽有痰咳不出无声音嘶哑非犬吠样咳嗽伴喘一日尤以活动及哭闹后明...

青石嘴镇大滩卫生院病例用笺住院号20xx181姓名马桂兰年龄71岁性别女婚否已婚民族回族职业农民1青石嘴镇大滩卫生院病例用笺住院号20xx155姓名包守福性别男民族汉族籍贯青海入院日期20xx849AM病史陈述...

阆中鹤峰医院病历姓名出生地址性别男民族汉族年龄38岁职业务农婚姻已婚住址入院日期20xx0509记录日期20xx0509病史申述者患者本人可靠程度主诉咳嗽咳痰半月月加重伴胸闷呼吸困难2天现病史患者诉半月前受凉后...

cn详细信息请登录易迅网址cncn详细信息请登录易迅网址cn

不明原因肺炎病例调查表1病例一般情况11姓名若为儿童请填写家长姓名12性别男女13民族14出生日期年月日阳历如不详则实足年龄岁或月15职业幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业工人商业服务民工农民牧民渔船民干部...

肺癌病历患者钟**，男，63岁，因咳嗽伴左侧胸痛一月余入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽，刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血，伴左侧胸痛，呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧，无明显胸闷气…

医院入院记录主诉发现肺癌两年余入院现病史患者07年11月体检时发现右下肺占位在医院行穿刺活检提示右肺腺癌在医院行伽马刀治疗后在外院行GP方案化疗2程08年3月在我科行厄罗替尼治疗09年3月出现胸部疼痛CT提示右...

肺炎病历（12篇）