【骨麻征途】绕不开的膈神经

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颈丛阻滞因其体表定位简单、操作简易、费用低、术后镇痛效果佳，曾一度广泛应用于颈部手术中，特别是超声引导技术的应用，大大提高了颈丛阻滞的精准性。

编译： 周阳洋、羊黎晔 ； 点 评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院     

本期骨麻征途分享一篇发表于《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的临床研究，旨在探究颈丛阻滞深度对膈肌运动的影响。进入正文前，我们先回顾一下颈丛神经的概念。现有的几本热门神经阻滞工具书，大部分认为颈浅丛即椎前筋膜浅层、胸锁乳突肌深层的间隙，颈深丛即C2-C4椎体横突前后结节之间、椎前筋膜的深面。也有个别工具书认为颈浅丛是椎前筋膜下方，紧靠肌间沟上方的结构。赵达强主编《超声引导区域麻醉解剖与实践》中的描述更符合颈丛阻滞的定义：颈丛阻滞分为颈浅丛阻滞（封套筋膜上方，胸锁乳突肌后缘，根据耳大神经找到4个分支穿出的Erb’s点）、颈神经通路阻滞（封套筋膜与椎前筋膜之间）、颈神经深层分支阻滞（椎前筋膜深面、C4神经根附近）。

(图片来源于网络)

背景与方法

颈丛位于颈横突的外侧，胸锁乳突肌的下方。主要感觉分支穿行颈部的椎前筋膜和封套筋膜，颈丛神经浅支在胸锁乳突肌后缘中点附近发出，该位置称为Erb’s点。肌支支配舌骨下肌群、前斜角肌和中斜角肌以及膈肌（膈神经支配）。

颈丛阻滞广泛应用于各种手术，如颈动脉内膜斑块切除术(CEA)，耳廓手术，锁骨手术或甲状腺手术。大致可以分为颈浅丛阻滞、颈神经通路阻滞、颈神经深层分支阻滞（为了编译方便，后续编译为浅、中、深阻滞）。一般认为，封套筋膜是浅、中阻滞的边界，椎前筋膜则是中、深阻滞的边界（图1）。

图1 C4水平浅(A)、中(B)、深(C)颈丛阻滞示意图

CS:颈动脉鞘;CST:颈交感干;PN:膈神经;LCM:颈长肌;ASM:前斜角肌;SCM:胸锁乳突肌;VA:椎动脉;蓝色表示封套筋膜，绿色表示椎前筋膜。 

作者先前探索臂丛和颈丛阻滞局麻药的理想浓度时，发现常有严重的膈神经阻滞。有学者认为呼吸障碍与局麻药在组织中的分布有关。因此，作者拟比较不同层次颈丛阻滞引起膈神经的受累情况。由于颈丛神经深层分支阻滞（深阻滞）在椎前筋膜下方扩散，解剖邻近膈神经，因此作者假设深阻滞可能会对膈神经产生显著影响。许多报道认为临床上浅、中、深阻滞都能充分实现围手术期麻醉，因此作者进一步假设注射的药剂可能在颈部筋膜间扩散。因此对每个颈丛阻滞后的患者进行MRI检查，明确注射药剂（局麻药混合造影剂增强）是否在筋膜间扩散。

本研究是一项前瞻性、随机和观察者盲法的研究，目的是评估颈丛阻滞后患侧膈肌活动是否受累。主要结果指标是组间患侧膈肌运动的差异(深呼吸时)。该研究纳入45名拟择期在区域麻醉下行CEA的患者。

排除标准:18岁以下，患者拒绝，怀孕，哺乳期，MRI研究禁忌症，有肝、肾功能损害者，有局麻药及研究用药的禁忌，严重肺功能障碍，语言或沟通障碍，拒绝区域麻醉的患者。

入组患者随机分配接受深、中、浅颈丛阻滞。在数据分析完成之前，患者、观察者和统计人员对阻滞方法保持盲法。

区域麻醉 在颈丛阻滞前，所有患者至MRI准备室，常规心电监测。使用低频探头M-模式评估正常吸气和深吸气时的双侧膈肌移动度。

肺功能 即1秒用力呼气量(FEV1)和用力肺活量(FVC)，在半坐姿下使用肺活量计进行评估。给予0.05 mg芬太尼轻度镇静。围术期行血气分析并监测有创动脉压。

常规消毒铺单后，由一名有经验的麻醉医师实施所有阻滞。在C4水平，高频探头引导下从胸锁乳突肌后外侧进针。浅阻滞定义为胸锁乳突肌后缘，颈浅丛上方皮下注射（封套筋膜上方）；中阻滞定义为在胸锁乳突肌筋膜下注射（封套筋膜与椎前筋膜之间）；深阻滞定义为在横突后结节1~2mm距离内注射。所有患者均接受20 mL 0.5%罗哌卡因与0.05 mmol/ml的MRI造影剂。

当阻滞完成后，对患者进行MRI检查，然后重复肺功能检查和动脉血气分析。外科医生于切口线皮下注射10 mL 1%丙胺卡因，接着沿胸锁乳突肌内侧缘的斜切口行标准CEA手术。在动脉阻断前，予全身肝素化，鱼精蛋白逆转肝素抗凝在本研究中不常用。外科医生局麻药的用量、静脉镇痛药剂量、转为全麻的比率、疼痛评分、麻醉药消耗量、并发症发生率、血流动力学变化、氧饱和度、术后声音嘶哑和喉返神经麻痹是次要观察指标。耳鼻喉科医生在手术前和术后第一天通过软性喉镜评估喉返神经的运动功能，即声带的功能。影像学的分析由两名在MRI方面有丰富经验的影像科医生独立完成，他们在分析图像时不知道阻滞位于哪一层，测量局麻药浸润直径和体积(ml)。MRI检查视野覆盖枕骨大孔水平到T1的整个颈部区域，影像学评估包括浅、中、深组的局麻药浸润深度、Erb’s点的通道、颈筋膜的通道、膈神经附近影像、神经根C1-C4附近、颈动脉周围弥散等。

研究结果

所有45名入组患者完成了研究方案，没有数据丢失。表1总结了患者和干预的特点及结果。 

表1 患者及操作的特点和结果

† 同侧面神经麻痹2例，短暂构音障碍2例，无长期后遗症或缺血性病变。 

主要结果 即在深吸气时测量患侧的膈肌运动，在颈丛阻滞前没有差异(深组4.73±1.00 cm，中组4.94±1.91 cm，浅组5.10±1.29 cm，P=0.78)。在阻滞完成后深吸气时患侧膈肌运动组间具有显著差异(深组2.04±1.20 cm，中组3.86±1.24 cm，浅组4.34±1.06 cm，P

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