段华教授谈：子宫内膜癌宫腔镜特征与识别

子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一，严重威胁着女性健康，早期诊断可以显著改善治疗效果，提高生存预后。

传统诊断性刮宫术诊断VS宫腔镜诊断

传统诊断性刮宫术诊断子宫内膜癌，存在着局限性：由于子宫腔的解剖特点，取材不宜全面，容易遗漏局灶病灶；不能明确癌变形态和范围；不能做到全面评价宫颈管；子宫内膜息肉有恶变可能。超声诊断子宫内膜癌在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值方面，也不如直视下的宫腔镜检查。当然，直视下的宫腔镜检查准确率也不是100%，需要术者具有一定的临床经验，对病灶有很好的识别。因此，对子宫内膜癌的诊断，诊断性刮宫无疑是组织学诊断，但盲刮会有漏诊，因此主张宫腔镜下取材诊断。

 宫腔镜诊断子宫内膜癌的优势是可以直视下探查宫腔，对病变范围、形态作出全面的评估，客观评价宫颈管有无受累，取材全面，不遗漏局灶、特殊部位的病灶。宫腔镜能更准确地评价宫颈受侵情况，准确性在92.5%，敏感性在68.3%，特异性在98.7%，PPV93.3%，NPV92.3%，准确度高于影像学方法，为子宫内膜癌手术分期、手术方式及预后评估提供参考。多项国外研究也显示，与传统诊断性刮宫相比，宫腔镜在诊断子宫内膜癌的敏感度、准确性、对宫颈受累评估与病理符合率等各方面均明显升高。

子宫内膜癌宫腔镜下特点

宫腔镜下判断子宫内膜有无病变的四项基本条件：内膜厚度、色泽、质地、有无异性血管。在肿瘤发生与发展过程中，血管异常增生及形态结构的改变是其最根本特征及必备条件。子宫内膜癌宫腔镜下特点是不规则的增生或占位，组质糟脆和坏死，特征性的异性血管。子宫内膜上分布的血管一般为网状、树枝状、细血管、宽幅血管，不规则的血管走形紊乱，常常伴有组织的增生，质地糟脆。子宫内膜癌特征性病变：1、“裸枝状”血管，常见于腺癌；局灶增生与“裸枝状”血管，如毛球状。2、增生与血管怒张成团，检查中容易出血。3、增生与血管粗细不均，杂乱无章。4、增生与“树叶状”血管。5、增生坏死与异性血管。6、微小局灶增生与异性血管。典型的子宫内膜癌在宫腔镜检查中以增生为主，有时裸枝血管可以单独漂浮，有时可以见到如珊瑚一样的表现，这种情况千万不能碰，非常容易引起出血。

窄光带（NBI）成像技术，是宫腔镜检查的一项新技术，观察子宫内膜癌的血管异常清楚。临床研究显示，NBI及白光宫腔镜对子宫内膜癌及内膜非典型增生的诊断，准确率分别为93.7%和84.7%；灵敏度为95.3%和79.5%；特异度为92.8%和88%（P=0.07）。NBI宫腔镜可显著提高子宫内膜癌镜下识别的敏感度和特异度，能够准确指导镜下活检。

宫腔镜用于子宫内膜癌诊断的争议解析

由于子宫内膜生物学行为的特殊性，使宫腔镜用于子宫内膜癌的诊断一直饱受争议，灌流介质是否会造成肿瘤细胞腹腔扩散、播散的肿瘤细胞是否会在腹腔种植、对患者的生存预后以及复发有无影响等。关于膨宫与灌流介质可否造成子宫内膜癌细胞腹腔播散的研究显示，对于I、II期子宫内膜癌，宫腔镜诊断能否对腹腔细胞学产生影响无统计学意义。现在，FIGO分期中，已经不把腹腔冲洗液细胞阳性作为独立的因素。2000年1月-2006年12月，北京妇产医院和北大妇儿医院分析了513例病历资料完整的子宫内膜癌患者，研究宫腔镜检查是否影响患者的生存预后，按术前诊断方法分组：A组，宫腔镜联合定点活检（HS）149例（包括诊刮+宫腔镜诊断联合定点活检），B组，诊断性刮宫组364例，结果显示：术前选择宫腔镜诊断不影响患者的生存预后。宫腔镜对子宫内膜癌腹腔冲洗液细胞学有无影响的研究观点认为：宫腔镜可能致内膜癌腹腔冲洗液细胞学阳性，单项腹腔冲洗液细胞学结果不影响患者无瘤生存。NCCN建议：腹水细胞学不纳入手术分期，但推荐常规留取并报告。子宫内膜癌腹腔冲洗液阳性是否需要补充治疗的研究表明，仅有腹腔冲洗液阳性，其预后远远高于同时合并其他高危因素如特殊类型（透明细胞癌、低分化癌）、深肌层浸润、淋巴脉管浸润及浆膜受累者。NCCN建议：对腹腔冲洗液阳性的补充治疗，取决于是否合并其他高危因素。

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