【知识分享】关于医疗器械临床试验源数据/源文件的知识分享

2、源数据的类别

客观型数据：如血常规、血生化、心电图曲线、检验图谱、病理图像、体表病灶照片、体温计所测体温、X光摄片、CT胶片或电子图像等。 当研究方案对某项检测的仪器、操作流程、结果解读等有特殊要求，即异于医院常规操作时，其操作人员必须进行研究方案相应培训并得到主要研究者授权，数据点通常有严格的操作时间可追溯，以杜绝人为更改、删除和替换的可能，通常后台应保留稽查轨迹备查。

主观型数据：如病史回顾（如因研究者无法追溯，只能依赖于受试者主诉的部分病史及用药史）、生活质量量表评分、受试者日志卡记录、疼痛评分及口服用药记录等。记录需及时，并注明签字和日期，避免回忆偏倚，保证此类数据的收集和记录是真实、规范的。

源数据核对时候应注意事项

1、住院受试源住院病历

现在绝大部分医院都是采用的电子住院病历系统（HIS），医生均是在电子系统上书写患者的病程过程保存。病程定稿后会及时打印下来主管医生签字保存，待患者出院后整理本次住院病历归档到病案室。当CRA在核对电子数据时要注意需保证核对的电子数据是最终同归档到病案室的病历信息的一致。

实践工作中可能在CRA核对住院病程时，此时的病程是未定稿，有可能再次修订。CRA在临床过程核对住院病历时建议在受试者出院后资料归档到病案室前再核对一次来保证一致性。部分医院纸质版住院病历归档到病案室后会对患者此次住院病历所有资料进行扫描存档（便于保存及调阅），建议CRA可通过机构及PI同意后对受试者本次试验住院病历进行复制、刻盘同临床试验资料一同归档到临床试验机构办（以便有需查询）。

2、门诊受试源数据

现在绝大部分门诊患者就诊医院均是采用门诊系统及门诊记录本来记录患者本次就诊情况。我们要了解医院门诊系统情况记录要求保存情况等。有些医院的门诊系统是规定了记录字数或者设定了保存时效，当我们决定采用电子门诊数据时候就要注意此情况。若不能满足试验需要，最好采用纸质的门诊记录本或者是通过机构及伦理审核批准并备案的研究病历/原始记录文件来记录医生收集患者的第一手情况数据。

3、客观型数据

试验开始、试验进行中、试验结束时均需要按方案要求收集受试者相关检查数据。当数据收集后需要研究者进行判断并留有记录（注意报告打印时间与判断时间逻辑性问题，如有特殊情况可备注说明），CRA在对相关检查报告单数据进行核对时需注意不仅是核对CRF与报告单数据一致性、患者检查日期与注意研究者前后对数据判断的逻辑性等，还需要核对一下检查报告单医院电子系统（LIS/心电图室等源头数据）上是否能找到及相关数据结果是否一致。当试验要求试验标本中心实验室检测时，需注意收集标本、处理标本记录、标本交接记录等还应注意标本运输记录/运输条件的保存，如运输的快递单及运输过程的贮存条件记录。当试验中相关检查报告不利于保存时，需注意采用副本同原文件一并保存，如心电图检查报告一般为热敏纸存放时间久了报告图像字迹就不显了，需复印一份同原报告一起保存；CT、MRI除了保存纸质报告建议胶片也一并保存，但胶片体积较大不便保存可通过影像存盘保存。

4、主观型数据

指人为观察评价的数据，包括由研究者进行评判和记录，或由受试者本人记录产生的数据。此类数据需注意数据记录的及时性，避免回忆偏倚，保存数据不准确。数据修订时需注明修订原因并签字及注明修订日期。注意修订频繁度及修订数据是否为试验主要指标，需尽量避免修订，以避免被检查时对修订数据存疑。

源数据产生和保存的注意事项

1.研究者在临床试验全过程均需按方案要求收集受试者相关检验检查数据。数据收集后，研究者需要对数据进行审阅，并且需对超出正常值范围的数据进行有无临床意义判断并签名签日期。在判断时，研究者需注意对数据判断的前后逻辑性和一致性。

2. 当检验检查报告不利于保存时，如存放时间过久会导致报告图像或字迹不清晰的，则需复印一份，并与原报告一起保存。

3.于人员记录型数据，如实时测量的血压、体温、问卷等，需注意数据记录的及时性，避免回忆偏倚，数据修订时需注明修订原因并签字及日期。应尽量避免修订主要疗效或终点指标的相关记录数据，减少关键数据的修订频繁度。

《药物临床试验质量管理规范》对源数据记录和报告的要求

试验的记录和报告应当符合以下要求：

1. 研究者应当确保所有临床试验数据是从临床试验的源文件和试验记录中获得的，是准确、完整、可读和及时的。源数据应当具有可归因性、易读性、同时性、原始性、准确性、完整性、一致性和持久性。源数据的修改应当留痕，不能掩盖初始数据，并记录修改的理由。以患者为受试者的临床试验，相关的医疗记录应当载入门诊或者住院病历系统。临床试验机构的信息化系统具备建立临床试验电子病历条件时，研究者应当首选使用，相应的计算机化系统应当具有完善的权限管理和稽查轨迹，可以追溯至记录的创建者或者修改者，保障所采集的源数据可以溯源。

2.研究者应当按照申办者提供的指导说明填写和修改病例报告表，确保各类病例报告表及其他报告中的 数据准确、完整、清晰和及时。病例报告表中数据应当与源文件一致，若存在不一致应当做出合理的解释。病例报告表中数据的修改，应当使初始记录清晰可辨，保留修改轨迹，必要时解释理由，修改者签名并注明日期。申办者应当有书面程序确保其对病例报告表的改动是必要的、被记录的，并得到研究者的同意。研究者应当保留修改和更正的相关记录。

3.研究者和临床试验机构应当按“临床试验必备文件”和药品监督管理部门的相关要求，妥善保存试验文档。

4.在临床试验的信息和受试者信息处理过程中应当注意避免信息的非法或者未授权的查阅、公开、散播、修改、损毁、丢失。临床试验数据的记录、处理和保存应当确保记录和受试者信息的保密性。

5. 申办者应当与研究者和临床试验机构就必备文件保存时间、费用和到期后的处理在合同中予以明确。

6. 根据监查员、稽查员、伦理委员会或者药品监督管理部门的要求，研究者和临床试验机构应当配合并提供所需的与试验相关的记录。

在进行数据完整性或是可靠性管理过程中，我们可以发现许多专业术语， 诸如ALCOA 原则，元数据，计算机化系统确认和验证等，所以在这里有必要介绍一下数据的ALCOA原则。ALCOA原则不仅是法规对记录完整性的要求，也是所有符合性审核对记录完整性的基本要求，是信用的基石。

ALCOA原则是用来评估数据可靠性的基本原则，它包含Attributable(可归性)、Legible(清晰易读）、Contemporaneous(同步)、Original(原始性）、Accurate(准确性)五大原则。

同时根据GCP的要求，后续又发展出对ALCOA原则进行补充，又提出了CCEA原则，也称为ALCOA+ 原则，即Complete(全面性)、Consistent(一致性)、Enduring(持久性)、 Available(可用性)。

ALCOA+CCEA原则实际上就是对记录生成/录入、修改、存储、检索、备份、恢复和输出等数据生命周期内的所有操作的要求。如果数据的管理满足了以上原则，我们就可以认为该数据记录满足数据可靠性要求

Attributable（可归因性）：应当保留足够和准确的原始文件和试验记录，源数据应该是有来源的、清晰的、时间一致的、原始的、准确的和完整的。源数据的修改应该是可溯源的，不能遮掩最初的记录，必要时应进行解释（例如：通过审计追踪、备注等）。

Legible（易读性）：采集的数据可被他人阅读和理解，不能被认读和理解的数据或术语缩写不应当被采用，因为任何不能被清楚地认读的数据或术语缩写可能造成误解,避免因输入数据的人员错误导致错误输出。

Contemporaneous（同时性）：数据应当在产生或观察的当时被记录，且在一定的时间窗内输入数据库，即数据的时间性标识。数据的实时记录伴随着数据的实时观察而完成，因为任何延滞数据的输入都可能造成数据记忆的偏差和模糊化，产生不确认性。在电子数据采集系统中任何数据的输入都应当伴有输入日期和时间,以便监查或自查人员能比对数据输入日期和时间与数据实际产生的日期和时间。

Original（原始性）：数据首次被记录，或可以被追查到原始数据；若需对数据进行任何更改或更正，都要保留原来的记录清晰可见，并注明更改或更正日期，签署姓名，解释原因（如需要）。

Accurate（准确性）：数据记录和计算、分析等转换过程是正确可靠的。

忆归档的数据要保证存储的数据库中的所有数据值均正确的状态。如果数据库中存储有不正确的数据值，则该数据库称为已丧失数据完整性。

数据的分类：按照数据的生成、数据的采集原理上分类：

数据的分类

A简单的、不可配置的“仪器仪表 、在线传感器、测试工具”，如天平、台称、温度、湿度、手持式工具。

B简单的、不可配置的“仪器仪表、 在线传感器、测试工具”，如洁净室温湿度记录、水系统在线记录、灭菌温度压力的记录。

C一般的、可配置系统的“仪器仪 表、测试工具、计算机系统”，如大部分生产过程控制设备、大部分检验检测设备。

D复杂的、可配置系统的“仪器仪表、测试工具、计算机系统”，如GC、HPLC……

为了从技术上防止“数据作假行为”，A、B、C、D可以进行逐级的“ 升级管理”，比如AB类都配备打印机，C、D类都存储电子数据， D类一定要有“审计追踪功能”或者C、D类都具有“审计追踪功能”。审计追踪的设置开关不能人为的修改，审计追踪的记录必须是自动执行同步记录，审计追踪的内容必须是无法修改的。

电子数据安全性要求

在一个纸质记录上，发生修改的数据能过用画一条横线并保持原始信息清晰然后修改的人签名和签修改日期及修改的原因来记录，注明修改的原因是因为需要证实和证明修改是合理的。然而，在电子记录中，不管是系统还是记录水平上安全的、计算机生成的和时间标记的审计追踪应该允许重现与电子数据的创建、更改和删除相关的事件的过程。

因此计算机生成的审计追踪将会保有原始输入和记录使用者的ID、事件的时间/日记标记，如果需要证实和证明行动的合理性，也需要记录修改的原因。

固定布局，工具条上设置固定宽高，背景可以设置被包含，可以完美对齐背景图和文字，以及制作自己的模板

物理安全性: 对数据存储的介质（如硬盘、光盘、服务器等）进行保护，确保系统本身不会因为物理介质的损坏或故障造成数据丢失。

逻辑安全性: 通过软件自身的权限控制对数据的访问、录入、修改和删除等操作，确保不被人为误操作或有意的篡改行为而影响数据安全。数据内容的安全性数据的修改和删除应严格控制

11月25日，国家药监局网站发布《国家药监局关于发布医疗器械临床试验数据递交要求等2项注册审查指导原则的通告》。全文如下。

国家药监局关于发布医疗器械临床试验数据递交要求等2项注册审查指导原则的通告

（2021年第91号）

为加强医疗器械产品注册工作的监督和指导，进一步提高注册审查质量，国家药品监督管理局组织制定了《医疗器械临床试验数据递交要求注册审查指导原则》《体外诊断试剂临床试验数据递交要求注册审查指导原则》，现予发布。

特此通告。

附件：1.医疗器械临床试验数据递交要求注册审查指导原则

2.体外诊断试剂临床试验数据递交要求注册审查指导原则

国家药监局

2021年11月25日

附件

1.医疗器械临床试验数据递交要求注册审查指导原则

2.体外诊断试剂临床试验数据递交要求注册审查指导原则

来源/ 国家药品监督管理局网站

主办单位

承办单位

常州德大康成医学科技有限公司

德大医械专注从事医械行业技术领域和法规注册领域的医疗器械咨询服务， 包括技术转移服务、项目开发、质量体系建立及维护、国内外产品注册等，以强大的海外技术专家团队为依托，并与国内专业的检测，临床机构合作，致力于打造一个医疗器械专业服务平台。

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江苏帕科医疗股份有限公司

Pakion Medical成立于2015年,位于江苏省南通市,是一家专业从事医疗器械感染控制的工厂。我们为医疗器械工厂提供预成型灭菌包装袋、硬吸塑成型包装系统、自动在线包装系统以及各 类配辅件，也跟客户一起从设计、研发端口对包装、封口、灭菌流程进行校验以及效率优化。同时,我们也和我们的合作伙伴（代理)一起，致力于医疗医院以及机构的无菌屏障系统产品的开发,PAKION T品牌的消毒灭菌袋、灭菌胶带、灭菌指示卡等产品应用在医院内感染控制领域。

苏州智达检测技术有限公司

苏州智达检测技术有限公司，具有监管部门认可的洁净车间环境检测资质（CMA证书编号：211012340009）。

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检测日期：按照预约日期上门检测。

苏州富港工业检测技术有限公司

苏州富港工业检测技术有限公司，是一家专业的第三方包装检测机构，已取得CNAS、CMA、ISTA等资质认可，包装试验能力覆盖范围广。医疗器械注册认证常用试验标准：ASTM D4169、ISTA系列、GB/T 4857、GB/T 35774等，我司均有能力出具权威检测报告。

富港自成立之初即组建了“包装检测技术问题研讨小组”，已先后为ISTA、ASTM等知名机构提供了宝贵的技术标准改善建议。富港对于包装检测事业的贡献获得了包括ISTA在内的众多知名机构的高度肯定与支持！

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