子宫肌瘤影响怀孕吗？孕前要剔除吗？答案可能和你想的不一样

子宫肌瘤最爱添堵了，不光发病率高，还爱堵在「生娃」这个人生节点上。

想生娃了，照例做了个妇科检查，却被建议再做个手术。许多姑娘不愿面对，心想：“To do or not to do，肌瘤or生娃，都过阵子再question吧！”

如果你也是这么想的，那咱择日不如撞日，今天就盘盘它。

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01

子宫肌瘤的发病率很高？

确实很高，子宫肌瘤在育龄期妇女中患病率高达25%，它可是最常见的妇科良性肿瘤。大家备孕时查出子宫肌瘤，也不是什么奇怪的事儿，想当妈的姐妹大可不必过度紧张。

虽然发病率高，但子宫肌瘤发生肉瘤变（可简单理解为“恶变”）的几率极小，仅为0.4~0.8%。

没有症状的子宫肌瘤，是不需要治疗的。若是引起了月经异常、疼痛、占位病变（如尿频）、不孕或反复妊娠丢失等症状，那就得做好面对手术治疗的准备了。

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02

子宫肌瘤对生育力有哪些影响？

估计打开这篇文章的朋友，多少做过一些“功课”，我们先快速对一遍“答案”。

1. 可能有哪些影响？

孕前，主要是影响受孕。肌瘤可阻挡输卵管开口、引起子宫异常收缩，导致不孕。

孕期，肌瘤可影响宫腔形态、内膜及胎盘血供，可能引起流产、早产、胎位异常、胎膜早破、胎儿生长受限。并且，合并子宫肌瘤的患者发生前置胎盘、胎盘早剥的几率也增加。

产时，肌瘤可能影响子宫收缩导致产程停滞，可阻挡产道导致梗阻性难产。

分娩后，影响子宫收缩导致产后出血。

但是！别急着“对号入座”。我们得先看看子宫肌瘤长在哪儿，有些“地段”上的肌瘤，并不会引发以上后果。

2. 肌瘤的位置很关键？

是的。我们把子宫比作一间房子，若肌瘤长在“外墙”上，且往外长，那对宝宝的影响很小。

若肌瘤往房间内长，日渐挤压房子，甚至就长在房内，占用空间，那自然会影响生育力。

国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）关于子宫肌瘤位置的分类系统如下：

▌粘膜下肌瘤（FIGO 0、1、2型）

0型（有蒂粘膜下肌瘤）；

1型（无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）；

2型（无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）。

▌肌壁间肌瘤（FIGO 3、4、5型）

3型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm）；

4型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层

5型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）。

▌浆膜下肌瘤（FIGO 6、7型）

6型（肌瘤突向浆膜）；

7型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）；

▌宫颈肌瘤（FIGO 8型）

孕前可不处理：FIGO 6、7型肌瘤（浆膜下肌瘤）对妊娠率影响不大，孕前可不处理。

孕前考虑处理：FIGO 0、1、2型肌瘤（粘膜下肌瘤）以及FIGO3型肌瘤（部分肌壁间肌瘤）可导致宫腔形态改变，对生育力的影响大。如果存在严重的阴道出血，和至少一处粘膜下肌瘤，我们推荐孕前剔除，以提高妊娠率。

是否处理存在争议：FIGO 4、5型肌瘤（肌壁间肌瘤），剔除后是否能提高妊娠率，目前存在争议。

有研究发现>5cm的肌壁间肌瘤剔除后，能够显著提高妊娠率及试管婴儿的成功率。也有研究持反对意见，认为无症状妇女行肌瘤剔除后，对妊娠的获益不大。

2015年加拿大妇产科学会指南则认为，肌壁间肌瘤对妊娠的影响取决于肌瘤对宫腔及内膜的影响，＜4cm对内膜影响不大的肌壁间肌瘤不影响生育。

2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》则指出子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除。

总之，子宫肌瘤的治疗决策是因人而异的，需结合年龄、既往生育情况、症状的严重程度，以及肌瘤的大小、位置等若干因素，才能给出建议。

所以，不要盲目参考网友们的肌瘤尺寸数据，影响肌瘤治疗的因素太多了。

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03

剔除子宫肌瘤后，多久可以怀孕？

上回科普子宫肌瘤，有朋友留言：“做完肌瘤摘除手术，医生建议我尽快怀孕。”线上问诊有患者问道：“怎么我的医生让我至少等一年？”

妊娠时间间隔的长短，主要考虑手术对子宫肌壁造成「创伤」的程度，以此来评估发生妊娠并发症（如子宫破裂）的几率，这就需要考虑肌瘤位置、大小、手术方式（开腹手术或者腹腔镜手术，以及缝合方式）对子宫的影响。

若肌瘤长在子宫“外墙”上，且往外生长（如FIGO 7型），做手术剔除后对我们“墙壁”的损伤较小，临床上一般建议术后避孕半年即可。

而其他类型，则可能要避孕1~2年。但也有专家认为：

浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤距离内膜>5mm者可以不避孕；

肌瘤底部距离内膜3～5mm者避孕3～6个月；

肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔，避孕1年。

不过，由于妊娠间隔时间缺乏大样本循证医学数据，也没有量化的指标，因此建议由「手术医生」给出个体化建议。

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04

怀孕后肌瘤可能会变大？

有些朋友怀孕后才查出肌瘤，还有些朋友被医生告知自己的肌瘤太大很难怀上，可还是怀上了。过阵子再检查，发现肌瘤还长大了……

怀孕后，妈妈体内激素水平变化，子宫肌瘤体积可在孕早期增大，带来子宫肌瘤变性（但概率极低）、妊娠期肌瘤性疼痛综合征，以及发生蒂扭转导致急腹症的风险。

但是，肌瘤会不会随着孕周增大而越来越大呢？

其实不会，近期大样本研究发现：

子宫肌瘤在孕早期增长迅速；

孕中晚期保持不变，甚至较孕早期缩小；

产褥期（产后6～8周）无明显变化。

孕妈妈若发现肌瘤增大了，最忌过度恐慌。听医生的，我们理性应对。

胆儿大的朋友，以及求知欲满满的朋友，可滑动查看下方图片，直观感受子宫肌瘤的影响。

子宫肌瘤影响受精（图源：参考资料[5]）

子宫肌瘤红色变性（图源：参考资料[5]）

浆膜下子宫肌瘤蒂扭转（图源：参考资料[5]）

子宫肌瘤导致难产

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长了子宫肌瘤，还能顺产吗？

绝大多数妊娠合并子宫肌瘤的孕妈妈，都能够顺产。

但是，如果肌瘤长在子宫下段、子宫颈（ 如上文图中的FIGO8型），若阻挡产道则可能需要「剖宫产」。

另外，如果肌瘤过大，导致子宫收缩不好，就有可能影响产力，导致产程进展不顺利。

既往做过子宫肌瘤剥除术的孕妈妈，再次妊娠是否能经阴道分娩，需查阅既往手术记录。一般来说：

长在子宫表面的肌瘤（FIGO 7型），手术对子宫肌层损伤小，可阴道试产。

其他类型肌瘤，剥除术后，尤其是腹腔镜肌瘤剥除术后，无论是ACOG指南还是文献报道，均推荐择期剖宫产。

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剖宫产能“顺便”把肌瘤剔除掉吗？

目前仍有争议。

第一种观点，不主张“顺便”剔除。认为孕期子宫血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血较多，易造成产后出血。

第二种观点，主张“顺便”剔除。考虑子宫肌瘤影响产后子宫复旧，增加盆腔感染风险。认为孕期子宫肌瘤大多边界清晰，较易分离，不增加手术难度、出血量以及术后并发症。

目前主流还是建议不切除，但也有一些文献开始支持对于部分肌瘤可以剔除（如浆膜下肌瘤，即 FIGO 7型），建议术前和医生具体讨论。但对于肌瘤直径较大、多发性肌瘤、子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤、靠近子宫动静脉和宫角部的肌瘤，都需要慎重对待。

这篇科普篇幅挺长，分析了多种肌瘤的对策。不过，如果想知道自己的肌瘤留or不留，到底有哪些影响、风险，还是建议面诊、线上问诊医生，咱们具体问题具体分析。

参考资料：

[1]子宫肌瘤的流行病学、临床特征和自然病程.Up to date.

[2]Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011; 95:2204.

[3]Vitale S G , Padula F , Gulino F A . Management of uterine fibroids in pregnancy[J]. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2015, 27(6).

[4]Vitale S G , Tropea A , Rossetti D , et al. Management of uterine leiomyomas in pregnancy: review of literature.[J]. Updates in Surgery, 2013, 65(3):179-182.

[5]Tinelli A . Uterine Myoma, Myomectomy and Minimally Invasive Treatments[M]. Springer International Publishing, 2014.

[6]洪燕语,贺晶.子宫肌瘤剔除术后再妊娠的产科管理[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(10):729-732.

[7]子宫纤维瘤:妊娠相关问题.Up to date.

[8]子宫肌瘤的诊治中国专家共识.中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800.

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