子宫肌瘤超声分类诊断...

来源：即时超声

版权归原作者所有

编辑：小超人

子宫肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。生育年龄妇女约20% ~ 25%有子宫肌瘤，多数患者无任何症状，常在盆腔超声检查时偶尔发现。 

【病理】

肌瘤一般为实质性圆形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面为旋涡状结构，周围肌组织受压形成假包膜，包膜中分布有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤越大，血管越多越粗。瘤体假包膜受压时，肌瘤中心血管减少，易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。显微镜下肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉形成旋涡状，其间含不等量的纤维结缔组织，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深，其中平滑肌细胞成分较多、细胞分裂较活跃者称为富于细胞性平滑肌瘤（cellular  leiomyoma）。 

【分类】

子宫肌瘤绝大多数长在宫体部，肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为三种：①肌壁间肌瘤（intramural myoma），肌瘤位于子宫肌层内，周围均被肌层包围，最为常见，占总数60% ~ 70%；②浆膜下肌瘤（subserous myoma）肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，约占总数20% ~ 30%，阔韧带肌瘤属于此类；③粘膜下肌瘤（submucous myoma），肌瘤向子宫内膜方向生长，突出于子宫腔，仅由粘膜层覆盖，约占肌瘤的10% ~ 15%。子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤，见图8-3-1。 

图8-3-1 子宫肌瘤分类示意图

【变性】

当子宫肌瘤瘤体过大，血供不足时，肌瘤失去其原有典型结构发生变性。常见的变性有： 

1．玻璃样变（hyaline  degeneration）：最多见。平滑肌细胞被纤维组织取代，剖面旋涡状结构消失，镜下部分组织呈均匀透明样改变。 

2．囊性变（cystic  degeneration）：玻璃样变后，组织坏死、液化形成一个或多个囊腔，囊内含清澈无色液体，也可凝固成胶冻状。 

3．红色变（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期，肌瘤迅速增大，局部发生出血弥散于组织内，剖面呈红色，质软，旋涡状结构消失。镜下见假包膜及瘤体内静脉有栓塞，并有溶血，可引起腹痛、发热等急性症状。 

4．脂肪变性（fatty  degeneration）：脂肪球沉积于瘤体内，肉眼难以辨认，多是钙化的前驱表现。 

5．钙化（calcification）：钙盐沉积于瘤体内呈现砂砾状或为一薄的外壳，此后整个瘤体变成一钙化块称“子宫石”。 

6．肉瘤变（sarcomatous  change）：为肌瘤恶变，发生率很低，约0.2% ~ 0.5%。临床表现为肿瘤在短期内迅速长大，并伴阴道流血。瘤体切面呈灰黄色，脆而软，似生鱼肉状。因无明显症状，易被忽视。 

7．其他：如粘液样变（mixoid  degeneration）等。 

【临床表现】

子宫肌瘤临床表现与肌瘤生长部位、生长速度及有无变性等关系密切，最常见的症状为月经量过多，白带增多，主要由粘膜下肌瘤及较大的肌壁间肌瘤引起；较大的浆膜下肌瘤以下腹部肿块为主要表现；浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；肌瘤压迫症状包括尿频、排尿障碍、便秘、里急后重等。肌瘤导致不孕约占不孕症的25% ~ 40%，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床。长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。妇科检查子宫常增大、表面不规则、结节状突起、质硬；带蒂粘膜下肌瘤脱出宫颈口时，表现为阴道肿物。 

【超声表现】　 

1. 二维超声表现 

 (1) 子宫增大、形态失常：肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤子宫常均匀增大；浆膜下肌瘤、较大或数目较多的肌壁间肌瘤常导致子宫不规则增大。 

 (2) 宫内回声改变： 

1) 肌壁间肌瘤：子宫肌层内异常回声结节，多呈低回声，较大的肌瘤伴后方回声衰减，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰，见图8-3-2、图8-3-3，经阴道扫查可以显示直径5mm以下的肌瘤，多数小肌瘤呈低回声结节，边界清晰，见图8-3-4。 

 2) 浆膜下肌瘤：子宫肌层内异常回声结节向浆膜下突出，使子宫变形，见图8-3-5、图8-3-6、图8-3-7、图8-3-8；完全突出宫体的浆膜下肌瘤，仅与宫体以一蒂相连，见图8-3-9；向两侧突出则形成阔韧带肌瘤，见图8-3-10。 

3) 粘膜下肌瘤：经阴道超声扫查表现为子宫内膜变形或缺损，内膜下肌层可见低回声结节突向宫腔，见图8-3-11；肌瘤完全突入宫腔时，宫腔内出现实性占位病变，肌瘤与宫腔内膜之间有裂隙，见图8-3-12、图8-3-13；带蒂的粘膜下肌瘤可以突入宫颈管内，形成宫颈管内实性占位声像，仔细扫查可见其与子宫壁有蒂相连，见图8-3-14；多发性粘膜下肌瘤使宫腔形态改变，见图8-3-15。 

图8-3-2 肌壁间子宫肌瘤声像

图8-3-3 多发性肌壁间子宫肌瘤声像 

图8-3-4 小型肌壁间子宫肌瘤声像（经阴道扫查）

图8-3-5 浆膜下子宫肌瘤声像（经腹扫查）

图8-3-6 多发性浆膜下子宫肌瘤声像（经腹扫查）

图8-3-7 浆膜下子宫肌瘤声像（经阴道扫查）

图8-3-8 多发性浆膜下子宫肌瘤声像（经阴道扫查）

图8-3-9 带蒂浆膜下子宫肌瘤声像

图8-3-10 阔韧带肌瘤声像

图8-3-11 小型粘膜下子宫肌瘤声像

图8-3-12 宫腔内粘膜下肌瘤声像（1）

图8-3-13 宫腔内粘膜下肌瘤声像（2）

图8-3-14 宫颈管内带蒂粘膜下肌瘤声像

图8-3-15 多发性粘膜下肌瘤声像

(3) 肌瘤内部回声特征：子宫肌瘤内部回声取决于肌瘤结缔组织纤维含量及有无变性，未变性的肌瘤常见回声类型有： 

1）衰减回声型：最常见，肌瘤结缔组织纤维成分较多，单发的大肌瘤常表现为明显衰减回声，位于子宫后壁的较大的肌瘤内回声衰减明显时类似无回声，易误认为囊性肿块，需结合经阴道扫查判断。 

2）旋涡状不均质回声型：亦较常见，回声排列有一定规则，多见于中等大小肌瘤。 

3）不均质低回声型：多见于直径小于2cm的小肌瘤。 

(4) 肌瘤变性声像：肌瘤发生变性时，瘤体旋涡状结构消失，无明显声衰减，内部回声多样化： 

1）囊性变：瘤内出现不均质低回声或大小不等、不规则的无回声区，见图8-3-16、图8-3-17、图8-3-18。 

2）红色变：瘤体增大，内部回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减，声像图无特异性，需结合妊娠史、局部压痛判断，参见第四章第八节，图4-8-1、图4-8-2。 

3）脂肪样变：肌瘤内呈现均质团状高回声，见图8-3-19。 

4）钙化：瘤体内环状或斑点状强回声，伴后方声衰减，见图8-3-20、图8-3-21。 

5）肉瘤变：瘤体增大，边界不清，内部回声减低，杂乱不均，间有不规则低或无回声区，详见下节。 

6）玻璃样变性：肌瘤声像改变无特异性，可表现为瘤内回声减低，不均匀。 

注意：子宫肌瘤变性图像改变较有特异性的是囊性变和钙化，其他变性图像改变无特异性，超声提示变性需慎重。

图8-3-16 子宫肌瘤囊性变声像

图8-3-17 浆膜下子宫肌瘤囊性变声像

图8-3-18 粘膜下子宫肌瘤囊性变声像

图8-3-19 子宫肌瘤脂肪样变声像

图8-3-20 肌壁间子宫肌瘤钙化声像

图8-3-21 浆膜下子宫肌瘤钙化声像

2. 彩色多普勒与频谱多普勒表现 

 (1) 彩色多普勒血流显像：肌壁间子宫肌瘤周边因有假包膜，瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，并呈分支状进入瘤体内部，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富，见图8-3-22、图8-3-23；浆膜下肌瘤可显示来自子宫的供血血管，可据此与附件肿瘤鉴别，见图8-3-24；带蒂的粘膜下肌瘤蒂部可显示一条供血血管，以此判断肌瘤附着之处，见图8-3-25、图8-3-26。应注意大多数肌瘤由于声衰减，仅可显示近场血流信号，难采录到肌瘤内部血流信号，造成瘤内无血流的假象，应进行多角度扫查，综合经腹和经阴道扫查的结果仔细鉴别。 

 (2) 频谱多普勒：子宫动脉主干的频谱形态改变不明显，阻力指数略低于正常，其降低程度与瘤体大小、位置及瘤体内血流丰富程度有关。瘤体周边和内部均可记录到动脉性和静脉性频谱。瘤体内部血流阻力略低，阻力指数在0.50左右，见图8-3-27。当肌瘤较大或合并感染时，瘤体血供丰富，常可在中心部位记录到与恶性肿瘤相似的低阻力型动脉频谱，RI值可在0.40以下，见图8-3-28。 

 (3) 继发变性时彩超表现：变性时瘤体内彩色血流信号表现较复杂。肌瘤发生囊性变、脂肪样变性以及钙化等退行性变时，瘤体血流信号明显减少，血流频谱呈高阻力型，见图8-3-29，尤其在肌瘤钙化时，瘤周边及内部均无血流信号。而发生肉瘤变时，瘤内血流异常丰富，最大流速增加，阻力下降，RI值低于0.40，详见下节。

图8-3-22 肌壁间子宫肌瘤血流分布（彩超）

图8-3-23 肌壁间子宫肌瘤血流分布（三维能量图）

图8-3-24 浆膜下子宫肌瘤血供彩超表现

图8-3-25 带蒂粘膜下肌瘤来自子宫后壁声像

图8-3-26 带蒂粘膜下肌瘤来自子宫后壁彩超表现

图8-3-27 子宫肌瘤内中等阻力血流频谱

图8-3-28 子宫肌瘤内低阻力血流频谱

图8-3-29 子宫肌瘤脂肪样变高阻力血流频谱

【超声鉴别诊断】 

1．粘膜下肌瘤与子宫内膜病变：突出于宫腔的粘膜下肌瘤呈不均质回声，需与子宫内膜病变如内膜息肉、内膜增生过长、子宫内膜癌鉴别。鉴别要点为粘膜下肌瘤呈圆形，边界清晰，内膜基底层变形。而内膜息肉内膜基底层清晰；内膜增生过长为整个子宫内膜增厚；子宫内膜癌的内膜厚度及回声不均，没有明显的肿物边界，彩超显示血流较丰富，血流阻力指数低于0.40。 

2．带蒂浆膜下肌瘤与卵巢实性肿瘤：浆膜下肌瘤瘤蒂较细时与卵巢实性肿瘤鉴别较困难，尤其是浆膜下肌瘤伴变性时声像变化复杂，更应注意排除卵巢肿瘤；肌瘤回声低或衰减较重时，需排除附件囊性肿块，如巧克力囊肿。借助彩超观察供应瘤体的血管有助于判断瘤体来源，若能找到同侧正常卵巢，则诊断不难，但是绝经后妇女因卵巢萎缩，常不能扫查到正常卵巢结构，使诊断困难。 

3．壁间子宫肌瘤与子宫腺肌病：单一较大的或较小但数量较多的壁间子宫肌瘤有时易与子宫腺肌病混淆，后者由于没有包膜，病灶与周围肌层没有界限，子宫肌壁内彩色血流信号丰富，但无环状血流，呈散在分布，藉此可与肌瘤鉴别。 

【临床评价】

超声检查对子宫肌瘤的诊断被公认为首选方法，经腹扫查可以较准确地判断肌瘤部位、大小和数目，较小或位于子宫后壁的肌瘤常需结合经阴道超声检查确诊，与腺肌病鉴别困难时彩超有助于诊断。扫查较大肌瘤、尤其是位于远场的肌瘤时尽量用低频探头及调高增益。总结笔者医院近年来手术病理证实的各类子宫肌瘤797例，超声诊断准确率89.21%，漏诊率6.15%，漏诊病例大部分为直径小于2cm的小肌瘤；误诊病例以浆膜下肌瘤误诊为卵巢肿瘤、肌壁间肌瘤误诊为子宫腺肌病等为多。采用经阴道扫查可降低漏、误诊率。