卡铂过敏，后续化疗改用奈达铂后再发过敏？！咋办？

当时奈达铂已经输注了约 4/5（加入 0.9% 氯化钠注射液 500 ml 中）左右，输注时间已经超过 2 小时。

医嘱暂停奈达铂滴注，并予地塞米松注射液 5 mg 静脉推注。

观察 30 分钟后，患者脸色潮红未退，并感到皮肤发痒，四肢及胸腹部出现数颗红疹。后续未再输注剩余的奈达铂注射液。

该患者从 2010 年确诊宫颈癌以来，曾先后使用过顺铂、奈达铂及卡铂，既往未曾出现过敏反应。

治疗经过

2010-07-28 紫杉醇 180 mg d1+顺铂 60 mg d1-2。

2010-08-19 紫杉醇 180 mg d1+顺铂 60 mg d1-3。

2 周期化疗结束后行同步放化疗，单药顺铂 40 mg 每周，期间出现Ⅲ度骨髓抑制，停止同步顺铂化疗。

2010-11-14～2011-01-11 行紫杉醇 180 mg d1+奈达铂 100 mg d1-2；q28d 静脉化疗 3 周期。此后定期复查，未见肿瘤转移及复发。

2016-08-23 复查时发现右肺结节灶，行胸腔镜右下肺楔形切除术，术后病理：非角化型鳞癌，考虑宫颈癌转移。

2016-09-06、2016-10-01，行紫杉醇 210 mg d1+卡铂 450 mg d1；q21d 化疗 2 周期。期间出现粒细胞缺乏性发热，经升白细胞及抗感染治疗后好转。2 周期化疗后复查提示疾病稳定。

2016-10-25 起行紫杉醇 210 mg d1+卡铂 450 mg d1；q21d 化疗 4 周期，后定期复查未见肿瘤进展。

2019-07-17，复查发现左上肺结节，PET/CT 考虑恶性结节。

2019-08-02，行胸腔镜左下肺楔形切除术，术后病理考虑（左上肺）浸润性癌，结合病理考虑转移灶。

2019-08-23，行白蛋白紫杉醇 200 mg d1+奈达铂 50 mg d1-2，化疗 1 次。

2019-09-18～12-25 开始，行多西他赛 100 mgd1+奈达铂 50 mg d1-2；q21d 化疗。化疗后出现骨髓抑制，升白细胞处理后好转。后定期复查，病情平稳。

2022-08-28 复查胸部 CT+上腹部增强 CT，考虑左肺门术区旁肿瘤性病灶。2022-09-27 支气管镜涂片找到可疑恶性肿瘤细胞。

2022-09-17～10-10，行白蛋白紫杉醇 250 mg d1+卡铂 450 mg d1 化疗。在 2022-10-10 化疗后出现皮肤发红及皮疹，乏力，经对症处理后好转。

铂类药物过敏反应分析

铂类药物在发挥抗肿瘤作用的同时，可对机体和器官产生不同程度的毒副作用。

最常见的不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性、肾毒性等，过敏反应多为Ⅰ、Ⅱ度，常见的过敏症状为呼吸系统症状和皮肤改变，严重时可发生过敏性休克。患者一旦发生过敏，应根据过敏反应的程度采取不同的救治措施。

研究报道，2% 的恶性肿瘤患者在使用铂类抗癌药物后几分钟内发生Ⅰ型超敏反应，如皮肤瘙痒、巩膜充血、皮疹等，若未及时处理，过敏反应会进一步发展，甚至会出现过敏性休克。

卡铂过敏反应的发生机制

文献报道，卡铂过敏反应可分为速发型（Ⅰ型）、细胞溶解型或细胞毒型（Ⅱ型）、免疫复合物反应型（Ⅲ型）和迟发型（Ⅳ型），并根据免疫反应类型及机制的不同，将Ⅳ型再细分为Ⅳa-Ⅳd 4 个亚型。

卡铂的致敏机制尚不清楚，通常认为是免疫球蛋白 E（IgE）介导的 I 型超敏反应。在 I 型超敏反应中，与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合的 IgE 被激活，导致 IgE 交联，释放组织胺、白三烯 C4、前列腺素和肿瘤坏死因子-α 等活性介质。

另有研究表明，卡铂过敏反应与特异性致敏效应Ｔ细胞介导的Ⅳ型超敏反应相关。Ⅳ型超敏反应是由 CD4+辅助 T 细胞释放的细胞因子介导的延迟超敏反应。

奈达铂过敏反应分析

奈达铂是通过抑制肿瘤 DNA 的复制而发挥抗癌作用，可产生Ⅰ型或Ⅱ型过敏反应，但其引起过敏的机制目前研究不多。

文献报道，患者发生奈达铂过敏可能与以下因素有关：

1. 对金属铂过敏；

2.对铂类药物中酸根部分过敏；

3. 与药物质量有关；

4. 联合化疗或放化疗联合时肿瘤坏死及细胞因子释放增加；

5. 存放、滴注时日光的直接照射；

6. 分子结构和化学反应性诱发机体免疫应答；

此外，注射用奈达铂所用辅料为右旋糖酐，有学者认为这种大分子物质也是造成其过敏发生的一个重要原因。

卡铂过敏，可以更换其他铂类药物吗？

目前，铂类药物在肿瘤化疗中的应用广泛，虽然其过敏反应的发生率较低，但也不容忽视。

在用药助手说明书中，关于卡铂的用药禁忌有如下提醒：对顺铂或其它含铂化合物及本品成份（右旋糖酐 40）过敏者禁用。

同样，奈达铂说明书中也有用药禁忌提醒：对其它铂制剂及右旋糖酐过敏者禁用。

那么，对卡铂过敏，可以更换其他铂类药物治疗吗？

文献报道，更换顺铂或奥沙利铂等铂类药物是卡铂过敏患者后续治疗的可选方案，但需要关注卡铂过敏患者对铂类类似物交叉敏感的风险，更换药物后仍有可能再次发生铂类药物过敏反应。

临床使用过程中，应加强铂类药物使用的药学监护，医护人员在静脉滴注铂类药物的 2～30 min 内密切关注患者病情变化，不同程度的过敏反应按不同的方法处理。

卡铂过敏反应的预防

为预防卡铂过敏反应，化疗前应了解患者过敏史，对过敏高风险患者进行皮肤试验，并针对可能发生的过敏反应做好抢救预案。

化疗前和化疗过程中预防性使用 H1 受体拮抗剂和糖皮质激素等，病区应配备心肺复苏设备和常用急救药物，并制定简洁清晰的抢救流程。

1、皮肤试验：建议卡铂化疗第 6 周期前进行皮肤试验，判定卡铂过敏的潜在风险，指导调整治疗方案，推荐作为预防卡铂过敏反应的有效方法。

皮试方法：受试者皮内注射 0.02 mL 卡铂注射液（含卡铂 100～240 μg），5、15、30 min 后观察注射部位皮肤。阳性判定标准：注射部位周围红斑 ≥5 mm 为阳性，>1 cm 为强阳性。

2、脱敏治疗：卡铂过敏患者再用药可引起致命的过敏反应，推荐药物脱敏治疗。脱敏治疗前给予地塞米松等常规化疗预处理药物，输注卡铂时口服或静脉滴注地塞米松和 H2 受体拮抗剂如雷尼替丁等。

脱敏治疗方法：准备 4 种不同浓度的卡铂溶液，分别将 1/1 000、1/100 和 1/10 总剂量的卡铂用 150 mL 5% 葡萄糖溶液稀释，并将总剂量剩余的部分用 150 mL 5% 葡萄糖溶液稀释。

按照卡铂浓度从低到高依次输注，若前一浓度的溶液输注后未发生过敏反应，则给予下一浓度的卡铂。见下表：

表: 卡铂 6 h 脱敏治疗方案

3、延长输注时间：降低卡铂输注速度是减少卡铂过敏高风险患者发生过敏反应的重要措施。输注时间超过 3 h，卡铂过敏反应发生率低于 4%。

4、预防性使用抗组胺药及类固醇类药物：皮质类固醇（地塞米松）、H1 受体拮抗剂（苯海拉明）和 H2 受体拮抗剂（西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁）也可降低卡铂过敏反应的发生风险。

5、更换其他铂类药物：更换顺铂或奥沙利铂等铂类药物化疗时，仍推荐严格的医疗监护、充分的预防性预处理（如地塞米松等），以及慎重降低药物输注速度。

决定更换铂类似物化疗前，需兼顾考虑以下 相关因素：

1）既往过敏反应的严重程度；

2）是否合并增加继发卡铂过敏风险的疾病，如近期心肌梗死史、中风和心律失常等；

3）其他可替代合理治疗方案的可及性；

4）过敏反应的潜在风险和更换的益处；

5）患者对更换铂类治疗的意愿。

更换可替代铂类药物继续化疗，应向患者及其监护人沟通风险和获益，征得明确知情同意后签署知情同意书，化疗过程中需采取有效的预防措施，优先推荐患者到具备处理铂类过敏反应能力的医疗机构接受抗肿瘤治疗。

卡铂过敏反应处理流程

图片来源：参考文献 1

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专家点评

铂类药物引起的过敏反应属 I 型过敏反应，由 IgE 介导，铂类过敏反应可以出现在用药时，表现为皮疹、皮肤瘙痒、胸闷、心慌等轻中度反应，少数表现为呼吸困难，甚至过敏性休克危急生命等重度反应；也可以出现在铂使用数日后，表现为皮疹、手掌痒、针刺感，味觉减退、流泪、恶心、呕吐及腹痛等症状，症状不典型。

发生 I-II 级过敏反应的患者，下一程化疗仍可以继续给予铂类药物，可采用以下方法降低过敏反应再次发生的风险：

①延长铂类药物的输注时间；

②给予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁/雷尼替丁等药物进行 「 预处理 」，需要注意的是上述方法并不能完全避免过敏反应的发生，患者在化疗过程中仍需注意严密监护。

发生 III-IV 级过敏反应的患者不应再重新使用铂类药物。一些文献报道 「 脱敏疗法 」 对铂类所致的超敏反应的患者进行再治疗，但是铂类药物再治疗的成功率较低。

铂过敏的预防和处理原则：

1、 对于铂类药物化疗的患者，化疗前常规应用抗组胺药物或糖皮质激素。

2、如果出现类似过敏的临床表现，应仔细评估患者的临床症状，如出现脱皮、水泡、关节疼痛等血清病样表现，立即终止化疗。

暂时停止输液，给予吸氧、H2 抗组胺药和糖皮质激素，根据症状缓解情况决定是否继续本次化疗；如果症状不缓解甚至出现循环和呼吸系统的急性症状，应转入 ICU 治疗。

3、在使用铂类药物前可以对患者皮试，以防止出现过敏反应。但铂类皮试阳性并不意味着与铂类药物无缘，脱敏治疗对铂过敏的患者不失为一种较为安全、方便、有效的治疗策略。

作者：董明芬；审核：朱希山

编辑：张晓雅；策划：景胜杰

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参考文献：

[1]中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组. 妇科肿瘤卡铂化疗所致过敏反应的中国专家共识（2022 年版）. 肿瘤药学，2022,12（4）.

王利，朱文莉，等. 奈达铂治疗晚期食管癌致过敏反应 1 例. 安徽医学，2020，41（1）.

[2]张瑜，尹寿玉，等. 一例对奈达铂、顺铂过敏的肺腺癌患者的不良反应分析. 肿瘤药学，2019，9（5）.返回搜狐，查看更多