慢性胃炎病历范文（八篇）

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

住 院 病 历

姓名： 王森 家庭住址： 新坝乡六洋村四社

性别： 男 病史陈述者： 本人

年龄： 35岁 可 靠 程 度： 可靠

婚否： 已婚 入 院 时 间： 2007-02-25

民族： 汉族 病史采集时间： 2007-02-25

职业： 农民 病史记录时间： 2007-02-25

籍贯：甘肃高台

主 诉：胃部不适一周。

现病史：患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服“吗丁啉”等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，门诊以“慢性胃炎”收住本科。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，在家务农，无外地居住史，无冶游史，平素生活规律，性格温和，生活中无不良嗜好。

婚育史：已婚，爱人及子女均体健，夫妻关系和睦。

家族史：母亲健在,父亲肺结核,肺心病史两年,家族中无其它阳性病史可载。

体格检查

1

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg

发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度可，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发花白，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率78次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃 2

…… …… 余下全文