险！“树”一样的癌栓从肾脏“长”进心脏！温医大附一院成功挑战“天花板级”手术

“不可能！我自己怎么一点感觉都没有！”

不久前，命运给了刘先生一击重锤，他在毫无心理准备的情况下，被确诊患有肾癌，且肿瘤“跑”到血管，一路蔓延至心脏形成了比癌症更可怕的癌栓，随时可能脱落，引起猝死。

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近日，温医大附一院泌尿外科余志贤团队联合多学科团队，历时8小时接力手术，完成了浙南首例复杂左肾癌合并左肾静脉癌栓、Mayo IV级下腔静脉癌栓手术，顺利实现技术突破，攻克疗效与安全性平衡难点。昨日，患者已顺利出院。    

因为一次普通的体检，年近60的刘先生（化名）平静的生活中掀起了一场风浪——体检报告显示：左肾占位1月，下腔静脉弱回声团块。经进一步检查及专家会诊，刘先生的临床诊断为“左肾癌伴Mayo IV级下腔静脉癌栓”，且癌栓位置已发展到右心房。 相比起几近占据一半左肾的肿瘤，更可怕的是下腔静脉中形成并延伸至右心房的癌栓。癌栓，是肿瘤最常见的合并症之一，甚至比癌症更可怕。癌细胞在生长繁殖过程中，会侵入血管和淋巴系统，导致血液凝固异常，就像下水道碰到大块垃圾一样，形成堵塞， 而堵住血管的肿瘤团块，就是癌栓。 癌栓最大的危害是脱落。

一旦癌栓或者癌栓合并的血栓脱落，就会随着血流到心脏，再到肺动脉， 造成肺动脉栓塞，抢救成功率很低，死亡率极高。

“肾癌伴Ⅳ级癌栓手术是一类高创伤、高风险的手术，且这个患者的癌栓位置已经长到心脏部位，需要腔镜结合开腹配合体外循环，术中癌栓脱落的风险很高，手术难度极大，多学科的紧密合作至关重要！” 面对泌尿外科手术的“天花板”，泌尿外科主任余志贤迅速组织全院多学科讨论。 如何在充分保障术中患者生命体征平稳的情况下，尽量减少手术创伤和术中出血量，且避免术后相关并发症的发生，成为术前讨论的重难点。 泌尿外科、心脏外科、肝胆胰外科、血管外科、麻醉科、 手术室等 科室的多位专家组成的“拆弹部队” ，经过仔细评估判断和反复讨论，并与刘先生及其家属耐心沟通后，最终决定通过左肾癌根治术，取出癌变组织，再由泌尿外科、肝胆胰外科团队游离下腔静脉癌栓，由心脏外科、血管外科配合体外循环在高位（切开心房）取栓。 缜密的个性化手术方案及突发状况预案，为完成这项高难度手术做好了充足的准备。

2月6日上午，南白象院区A13号手术间里穿梭着忙碌准备的身影。由于下腔静脉癌栓取出术为泌尿外科最复杂、风险最高的术式之一，且涉及多学科团队合作，手术环节需要缜密相接，这场集结了多学科“拆弹”专家的“超高难”级别泌尿外科手术任何一环都容不得半点差池，安静而紧张的气氛漫布在整个手术间。 麻醉科副主任汪炜健为手术全程“保驾护航”，在对患者进行全麻操作后，通过经食道心超对癌栓进行全过程精准定位， 实时监测癌栓的位置与高度。 心超显示屏上，伸至下腔静脉入右心房处的 癌栓随心脏一起跳动。

左二为泌尿外科主任余志贤

手术先由余志贤拉开帷幕，主刀行后腹腔镜下左肾癌根治术。然而，患者的左侧肾脏周围组织粘连过密，游离阻断难度大，手术操作必须万分细致谨慎。在一系列紧张缜密的操作后，余志贤离断左肾动脉，并小心谨慎地离断左肾静脉及周边腰静脉，最终顺利切除整个左肾及肿瘤。

左二为肝胆胰外科副主任单云峰

随即，肝胆胰外科副主任单云峰与余志贤通力合作，采用腹部正中切口，从腹膜后游离右侧肾脏动静脉，进一步充分显露下腔静脉。患者癌栓巨大，且已部分侵犯腔静脉壁，分离下腔静脉的过程及其艰难。

为了最大程度避免在切开下腔静脉时造成大出血，必须将下腔静脉完全“裸化”游离，以确保阻断癌栓段下腔静脉所有分支。 由于患者的癌栓已经延伸至下腔静脉入右心房处， 手术的难点之一就是必须在下腔静脉的最高处阻断血流。一旦没有做到确切阻断，就会造成切除癌栓时大出血，且癌栓极有可能脱入心脏形成肺栓塞，对患者造成致命打击。 因此，需对患者建立升主动脉-上腔静脉体外循环，有效阻断心脏血流，再进行取栓操作。

麻醉科副主任汪炜健

手术下半场由心脏外科团队和麻醉科体外循环团队共同开篇。术中，麻醉科汪炜健、姜晓芬副主任医师团队做好了各项设备准备和体外循环建立，实时监测患者的身体指标。

左二为心脏外科副主任（主持）王珏

阻断升主动脉后，心脏外科副主任（主持）王珏对上腔静脉进行阻断，建立主动脉-上下腔静脉体外循环，后切开右心房，充分暴露下腔静脉开口后， 将一条长达10cm左右、宽约1cm的黄色条形癌栓取出。

左一为血管外科副主任（主持）黄景勇

最后，在下腔静脉插管阻断的情况下，血管外科副主任（主持）黄景勇经腹部切口 切除下腔静脉内残余癌栓，并重建下腔静脉。

随着体外循环的撤除，心脏恢复跳动，经过长达8小时，手术按计划顺利结束。在场的所有医护人员无不激动万分。“拆弹”团队的顺利配合，创造了我院泌尿外科手术新的里程碑。   

科普时间    

肾脏不仅是人体的“过滤器”，更是血液、骨骼系统代谢的“调节器”，是维持人体生理功能运转至关重要的一部分。人体有两个肾脏，分布于腹腔内的脊柱两侧，若一侧肾脏发生病变被摘除，另一侧能够代偿肾功能，使得患者保持正常生活工作。肾癌是起源于肾实质小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，约占成人全身恶性肿瘤的3%，且发病率在我国呈逐年上升之势。目前主要的治疗方式是以微创治疗（尤其是腹腔镜技术），配合靶向治疗、免疫联合治疗。 ·  癌栓有什么症状？ ·

值得注意的是，癌栓并没有独特的症状表现，患者常常误以为自己得了其他疾病。比如，肾癌患者长了癌栓后，早期没有什么明显症状，随着病情发展，会出现血尿、腰痛和肿块，此外还会引起血管功能障碍，但是症状表现跟血栓类似，患者会出现下肢静脉肿胀。如果是在腰静脉、生殖静脉形成癌栓，则会导致相关器官障碍，引起腰痛、腰胀、腰酸、阴囊肿胀等。

根据癌栓在腔静脉内的长度，有五级分类（根据美国梅约医学中心 Mayo Clinic 五级分类法）：

0级： 瘤栓局限在肾静脉内。

I级： 瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≦2cm。

II级： 瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm。

III级： 瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下。

IV级： 瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。

肾癌合并静脉瘤栓的外科手术方式包括传统开放式、腹腔镜联合开放术式以及腹膜后联合经腹腹腔镜。对于I-II级瘤栓患者，优先考虑进行全腔镜切肾取栓，而对于III-IV级瘤栓患者，需进行腔镜切肾联合开放取栓的手术方式。 针对肾癌合并静脉瘤栓的治疗也会受到很多因素的影响，比如，肿瘤体积大、血供丰富，动脉及腰静脉受累，肾门间隙不清晰，患者伴有淋巴结转移等，因此，对精细操作的要求高，难度大，是泌尿外科最复杂的手术之一。 

来源：宣传处、泌尿外科 文字：尚琳姣、任思嘉、朱弘辉 摄影摄像：周烨 视频制作：陈苑莹 编辑：王坚连 LOGO设计：曾成豪 审核：手术专家、章虹霞、黄丽颖