中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识（2022年版）

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导语

恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。本共识在《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）》基础上，共识专家组反复讨论推敲形成，以期为肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治提供专业指导意见。

抗肿瘤药物治疗主要涉及到细胞毒药物化疗（以下简称化疗）、靶向治疗、免疫治疗和生物治疗等，其中由于化疗导致的恶心呕吐（CINV）最为严重，研究最为深入，疗效最为确切，其他抗肿瘤药物所致的恶心呕吐均参照CINV的原则处理。

恶心是指以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。呕吐是指胃内容物经口吐出的一种反射动作。

根据临床上常用的不良事件通用术语标准（NCI-CTCAE）5.0版标准，恶心分为3级：1级：食欲下降，不伴进食习惯改变；2级：经口摄食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良；3级：经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗。

呕吐分为5级：1级：不需要进行干预；2级：门诊静脉补液，需要医学干预；3级：需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗；4级：危及生命，需要紧急治疗；5级：死亡。

成人抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防

（一）成人单日静脉抗肿瘤治疗方案所致急性和延迟性恶心呕吐的预防

1.高致吐风险方案：

5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松为经典的三药联合方案。帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松方案与经典三药方案相比疗效相当。但在该方案中，尚无任何证据支持其他5-HT3受体拮抗剂可以替代帕洛诺司琼。

当患者使用经典三药方案仍出现暴发性或难治性恶心呕吐，推荐在原方案基础上增加奥氮平。

如无法耐受奥氮平的不良反应，可考虑使用米氮平。此外，帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松也可作为高致吐风险药物的止吐选择之一。

推荐意见：

（1）5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（2）帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（3）5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+奥氮平+地塞米松（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（4）帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松（1B类证据，Ⅱ级推荐）。

2.中致吐风险方案：

5-HT3受体拮抗剂+地塞米松是标准双药方案，其中帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂的疗效显著优于其他1代5-HT3受体拮抗剂，故该三者作为该方案中5-HT3受体拮抗剂的优先推荐。

对伴有其他高危因素或既往标准双药治疗失败的患者，可采用帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松三药方案或在原方案基础上联合NK-1受体拮抗剂。

推荐意见：

（1）5-HT3受体拮抗剂+地塞米松，其中5-HT3受体拮抗剂优先推荐帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（2）帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

（3）5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

3.低致吐风险方案：

推荐意见：推荐单一止吐药物，包括5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

4.轻微致吐风险方案：

推荐意见：对于无恶心呕吐史的成人患者，不推荐常规预防性止吐。若治疗期间出现恶心呕吐，后续治疗前参照低致吐风险方案进行预防性止吐处理（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

（二）成人多日静脉抗肿瘤治疗方案所致急性和延迟性恶心呕吐的预防

接受多日治疗的患者，自治疗后第2日起，每日均存在急性和延迟性恶心呕吐的双重风险。致吐风险因患者使用的药物种类和使用顺序的不同而异，延迟性恶心呕吐的风险取决于具体的治疗方案及该方案中最后一种治疗药物的致吐风险。

因此，对于多日抗肿瘤治疗，难以对每日的止吐方案做出特定的推荐，必须依据患者的具体情况来制定方案。

5-HT3受体拮抗剂应在抗肿瘤治疗首日给药前使用，其重复给药的频率取决于选择的药物及给药方式（静脉/口服/透皮贴剂）。短效5-HT3受体拮抗剂可每日给药1次。

对于为期3 d的治疗方案，单次帕洛诺司琼已能满足止吐需要；对于3 d以上的治疗方案，尚缺乏足够证据对帕洛诺司琼的给药频次（每日1次/隔日1次）做出优先推荐。

在安全性方面，就目前的临床数据来看，重复静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg并不会增加不良反应。此外，格拉司琼透皮贴剂因其作用时间持久，血药浓度波动小，安全性较高，也作为预防多日治疗导致的恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂之一。

地塞米松应于治疗的每日早晨给药1次，对于有延迟性恶心呕吐高发风险的方案，应持续给药至治疗结束后的2~3 d。接受中致吐风险方案或不含顺铂的高致吐风险方案时，如未合并高危因素或无法耐受糖皮质激素患者，可仅在第1天使用地塞米松。

推荐意见：对于接受多日静脉抗肿瘤治疗的患者，推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松方案（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

推荐意见：对于接受中-高致吐或有延迟性恶心呕吐高风险方案的（如含顺铂的多日化疗方案）患者，推荐5-HT3拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂方案（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

（三）成人口服抗肿瘤治疗方案所致恶心呕吐的预防（表1）

1.中-高致吐风险方案：

对于长期口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防尚缺乏可靠研究证据，应综合评估抗肿瘤药物致吐风险、高危因素及伴随情况、止吐药物不良反应、经济因素等，制定个体化止吐方案。

推荐意见：推荐使用5-HT3受体拮抗剂单药，口服制剂或外用剂型可增加给药便利（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

2.轻微-低致吐风险方案：

一项大型回顾性研究显示：接受轻微或低致吐风险治疗的患者恶心呕吐的发生率不足30%，预防性止吐无显著临床获益，过度预防止吐会增加潜在不良反应。

推荐意见：无需常规预防止吐，仅在出现恶心呕吐后给予止吐处理，可选择单一药物，包括5-HT3受体拮抗剂，甲氧氯普氨和丙氯拉嗪（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

表1. 成人口服抗肿瘤治疗方案所致恶心呕吐

的预防abc

（四）成人抗肿瘤药物所致预期性恶心呕吐的治疗

目前研究认为预期性恶心呕吐是一种经典的条件反射，发生率在20%左右。在每个周期治疗前给予最佳的止吐方案，是避免此类情况的最佳方法。

同时，避免接触刺激性或异味气体可能有助于预期性呕吐的预防。一旦发生预期性呕吐后，推荐加用劳拉西泮抗焦虑治疗。劳拉西泮的起始剂量为0.5~1.0 mg，从治疗前1晚开始服用，然后在第2天抗肿瘤治疗前1~2 h重复服用。但对于使用阿片类药物的患者，使用劳拉西泮需要慎重。

另外，推荐行为疗法用于预期性呕吐的干预，包括系统脱敏、催眠、放松练习（如音乐疗法、生物反馈）、认知干扰等等。此外，针灸疗法具有起效较快、不良反应轻微、患者依从性好等特点，有助于减轻恶心呕吐反应，并能在一定程度上减轻止吐药物的毒副反应，可作为补充治疗手段用于恶心呕吐的防治。

推荐意见：推荐劳拉西泮、行为疗法、针灸疗法用于成人抗肿瘤药物所致预期性恶心呕吐的治疗（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

（五）成人抗肿瘤药物所致暴发性/难治性恶心呕吐的治疗

暴发性/难治性恶心呕吐是恶心呕吐处理中最为棘手的一种，相关分子机制仍不十分清楚，其治疗原则通常遵循以下几点：

（1）根据计划按时给药，而非按需给药。

（2）对给予标准止吐方案后仍发生暴发性恶心呕吐的患者，推荐额外增加一种不同机制的药物。如预防止吐方案中未使用奥氮平，优先推荐奥氮平进行解救性止吐治疗；如已使用过奥氮平，推荐甲氧氯普胺、氟哌啶醇、山莨菪碱透皮贴剂、糖皮质激素或劳拉西泮治疗。

（3）由于持续呕吐，推荐采用静脉、皮下、直肠或贴剂给药途径。

（4）可能需要多种药物交替使用，如多巴胺拮抗剂、糖皮质激素和劳拉西泮等。

（5）适当补充水分及电解质，注意维持水电解质平衡。

（6）在下一周期治疗前，应重新评估患者情况，排除抗肿瘤药物以外的致吐因素，如脑转移、电解质紊乱，肿瘤导致的消化道梗阻，或其他合并症和用药情况。

（7）在下一周期治疗前重新调整止吐方案：如既往方案中未包含NK-1受体拮抗剂，可考虑加用；根据既往方案可考虑用NK-1受体拮抗剂取代奥氮平，或用奥氮平取代NK-1受体拮抗剂；在原NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的三药基础上增加奥氮平；加用甲氧氯普胺、氟哌啶醇等其他机制的止吐药物；加用劳拉西泮等抗焦虑药物；调整5-HT3受体拮抗剂的种类、剂量或给药频率；如有恶心、烧心等胃食管反流情况，考虑联合H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；对于接受非根治性化疗的患者，考虑更换为致吐风险级别更小的治疗方案。

来 源 / 中华医学杂志

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