答疑解惑

倪鑫教授：中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南及儿童OSA未来研究方向

在学术报告环节，国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院倪鑫教授以“中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南及儿童OSA未来研究方向”为题，进行了一场精彩报告。

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新版指南亮点

倪鑫教授介绍，本版（2020）指南与2007版指南相比，在制订过程和方法学方面特点突出。本版指南遵照了当前国际指南制订的方法学流程，更科学、更严谨，制订过程也更加透明化。例如，本版指南组建了多学科的工作组，在国际指南注册平台注册、进行利益冲突管理，特别是在全国范围收集和遴选指南的临床问题，使得指南更贴近临床需求、更具有实用性，在证据的收集和合成部分，工作组进行了全面检索、系统评价的工作，最终的指南推荐意见，则是基于德尔菲调查、专家面对面共识会议以及三轮专家调查评价形成的。

倪鑫教授还强调，新版指南与2007版指南相比，在诊断技术和治疗方案的指导原则上主要存在以下不同。首先，本次指南是基于多学科循证证据支持的循证医学指南，有证可循，有据可依，突破了近十余年国内儿童OSA诊疗规范缺乏更新的局面。

其次，在诊断方面，新指南强调并突出多导睡眠监测（PSG）这一标准诊断方法的地位，并充分结合循证依据，经过专家反复论证，将儿童OSA的诊断标准由既往的“AHI＞5或OAI＞1”更新至“OAHI＞1”，同时相应调整了儿童OSA严重程度分级指标，更利于儿童OSA的早期、及时诊断和干预。本次指南同时强调其他临床诊断工具的应用价值，包括症状和体征、问卷、便携或简易诊断设备（如脉氧仪），并强调全面上气道阻塞平面评估的重要性，为不具备开展多导睡眠监测工作的机构提供全面和多元化的诊断思路和应用依据。

另外，在治疗方面，本指南强调OSA的多学科综合管理和治疗，在2007版本上增加了药物和减重两部分治疗推荐，并分别就手术、药物、无创正压通气、口腔矫治和减重等方面进行证据阐述、给出推荐意见。在多种治疗策略上，本指南强调重视治疗的适应证和不良反应，为该疾病的科学治疗提供更全面的依据。

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儿童OSA未来研究方向

倪鑫院长还分享了儿童OSA的未来研究方向。便携设备在睡眠呼吸疾病中的诊断价值、腺样体和扁桃体术后管理、轻度儿童OSA治疗方案以及无创通气治疗等方面，均有待进一步深入研究。

便携设备在睡眠呼吸疾病中的诊断价值有待明确倪教授指出，在没有条件开展多导睡眠监测的医院，便携设备提供了多元化的诊断工具。然而，当前便携设备种类多样，既往研究使用的设备各不相同，也没有儿童专用的传感器和分析软件。目前美国睡眠研究会指出，便携设备不能用于儿童睡眠呼吸疾病的确诊。因此，需要对便携设备在儿童睡眠呼吸疾病中的应用开展研究，比如研发儿童专用传感器及分析软件、适用人群、进一步提高敏感度及特异度等。

轻度儿童OSA的治疗方案在轻度儿童OSA，目前尚缺乏手术及非手术治疗的大样本、病例对照的长期随访研究，观察指标不应仅局限于多导睡眠监测结果的改善，可以包括OSA的严重程度、睡眠片段化、缺氧等情况。

药物治疗存在的问题目前指南中药物的使用及疗程证据等级不高，尚需明确药物治疗的适应证、停药时机、轻症患儿治疗方案等。在联合用药（鼻喷激素+白三烯受体拮抗剂）方面，亟需开展高质量的原始研究。

许志飞教授：不具备PSG监测条件的医院，如何开展儿童睡眠呼吸疾病诊疗工作？

国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院许志飞教授以“便携设备及问卷在儿童睡眠呼吸疾病诊断中的价值”为题，进行了一场精彩报告。

睡眠呼吸障碍是儿童常见疾病，儿童打鼾发生率在12%~20%，OSA发病率在1.2%~5.7%。儿童睡眠呼吸问题突出，危害严重，不仅影响儿童体格发育、导致心血管并发症发病，还可导致儿童神经认知和行为异常、增加社会医疗经济负担。

Q1

在不具备多导睡眠监测（PSG）条件

的医疗机构，如何开展睡眠监测工作？

许教授指出，尽管多导睡眠监测是儿童OSA标准诊断方法（证据等级：1A），但是需要在睡眠中心进行整夜监测和分析报告，对设备、人员要求高，且监测费用较高。那么，在不具备多导睡眠监测条件的医疗机构，应如何开展睡眠医学工作？

新版指南的推荐意见为：对于没有条件开展PSG的机构，建议临床医生使用脉氧仪等经过临床验证的便携式睡眠监测设备，并充分结合病史、体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断，必要时转诊到上级医疗机构完善PSG进行确诊（证据等级：2C）。

2013年的一项系统评价（包括33个研究，n=1 064，AMSTAR2=7.5），共报告了40个不同诊断方法与PSG的比较结果。其中有1个脉氧仪和2个便携式睡眠监测设备与PSG比较的研究（OSA诊断标准为AHI＞1次/h），报告了便携设备的敏感度分别为66.7%和100%、特异度分别66.7%和62.5%。

Q2

常用的儿童OSA相关问卷或量表的

诊断价值如何？

许教授介绍，国外儿童OSA指南关于问卷和临床资料的推荐意见是有助于综合评估，但诊断特异性不高。我国新版指南对相关问卷或量表（OSA-18,PSQ）的推荐意见为：不建议单独应用PSQ和OSA-18量表作为诊断工具，需结合病史、体格检查及睡眠监测以增加问卷诊断的特异性（证据等级：2D）。

2014年的一项纳入11个诊断试验的系统评价研究提示，问卷的诊断准确性不高，尚不能替代PSG或其他客观检查成为独立的诊断方法。

Q3

便携设备及问卷在随访中的作用

目前，儿童OSA的手术治疗后存在OSA残存或复发等问题。欧洲一个多中心的研究报道，高达62.8%的患儿术后仍有打鼾症状且睡眠监测结果不正常。患儿在随访期间可通过多导睡眠监测、便携设备监测和问卷等进行评估。另外，问卷在判断预后中也具有一定作用。

总之，便携设备及问卷的合理应用有望降低儿童OSA的诊断或疾病监测的成本，还有助于开展多中心流行病学、随访等研究，以全面评估疾病、并对治疗效果进行预测。未来，我们还需要明确适用人群、推动医工结合，不断优化诊断技术。

陈洁教授：复杂OSA患儿的多维度诊断评估

国家儿童医学中心、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心陈洁教授以“复杂OSA患儿的多维度诊断评估”为题，进行了一场精彩报告。

OSA上气道阻塞的发病机制复杂，包括睡眠生理、解剖结构、神经调控、神经肌肉功能等因素。扁桃体、腺样体切除术是中重度儿童OSA的较常用的治疗方案。然而，由于术后20%-40%的患儿有持续性OSA症状，所以新指南也不再将扁桃体、腺样体大小来评估OSA的严重程度。上气道层面阻塞的正确评估，以及术前精准预估手术疗效是治疗成功的关键，各种围术期的处理是确保患者安全的重要保障。

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上气道阻塞平面及程度的评估

在根据PSG等检查明确患者严重程度之后，需要对对患儿上气道阻塞平面及程度进行评估。目前，我们中心比较常用的是睡眠内镜和睡眠磁共振检查，这两种检查都是在手术室进行，采用的药物是右美托咪啶、开他敏，保留患儿自主呼吸，在模拟“自然睡眠”状态下进行的。通过这两种检查，可以定位上气道狭窄的具体层面（鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、喉咽）。DISE的评价体系（儿童）采用上气道塌陷程度的内镜评分（Chan分级）。Cine MRI可以实时评价上气道的三维动态情况，通过暂停播放锁定图像，描述整个呼吸周期气道动力学。

同时，多水平评价上气道阻塞，分析主要因素，提供精准、综合的治疗方案。

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复杂疑难OSA的围手术期处理

复杂疑难OSA具有各种病因，包括重度肺动脉高压、糖原累积症、肌营养不良（脊柱侧弯）、染色体异常、移植后淋巴增生性疾病等等。陈洁教授还结合多个典型病例，介绍了复杂疑难OSA的诊治流程，见下图。

病例讨论：1例复杂儿童OSA的围手术期处理

在病例讨论环节，来自浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科的陈文欣医师介绍了1例因“睡眠打鼾5年余，加重1年”入院的患儿诊治过程。由于该患儿术前睡眠监测显示存在重度缺氧，与会专家就其术前是否需辅助治疗如正压通气治疗、术后是否需要转送ICU监护以防止窒息、术后减重治疗等一系列问题展开热烈讨论。

另外，在美创卫星会上，国家儿童医学中心、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心陈洁教授还介绍了等离子技术在儿童鼻咽喉手术中的应用。

美创公司卫星会

本文由中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

杨力实整理，房玉新审阅 返回搜狐，查看更多