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吴晓安 熟悉核磁共振各序列上正常垂体及其周围重要结构的特点是基础,没有这个基础,就无法识别病变。 上图就是我这方面指示欠缺的例子。所以近期我对以下知识点进行了复习:①垂体的结构组成、毗邻结构。②垂体各个部分在影像学中的信号特点及其原理;③垂体及其毗邻结构在各个断层影像上的识别。 一、垂体及其毗邻结构术语 (一)垂体的结构组成 在解剖学上(anatomically),垂体是一个“二合一(two-in-one)”结构,由腺垂体和神经垂体组成,二者有不同的胚胎起源。 1. 腺垂体(adenohypophysis) 质较硬。与蝶鞍粘连较松容易分离。主要由腺细胞组成。腺垂体分为3部分: 前部(pars anterior)= 远侧部(pars distalis)= 腺部(pars glandularis):是最大的部分,负责激素分泌;中间部(pars intermedia)是一层薄薄的上皮层,将前后叶分开;结节部(pars tuberalis)为垂体前部向上延伸包绕垂体柄(漏斗)[pituitary stalk (infundibulum)]下部前外侧面的部分。2. 神经垂体(neurohypophysis) 质软,呈凝胶状。与蝶鞍粘连紧密。主要由下丘脑的轴突投射组成。神经垂体分为3部分: 后部(pars posterior)= 神经部(pars nervosa)= 后叶(posterior lobe)漏斗干(infundibular stem)正中隆起(median eminence)。3. 漏斗(infundibulum) 同义词(synonym): 垂体柄(pituitary stalk)组成:漏斗干(infundibular stem)+ 结节部(pars tuberalis)。(二)垂体周围的重要神经血管结构 1. superiorly 下丘脑。The pituitarygland projects from the inferior aspect of thehypothalamus.鞍膈。The pituitarygland is covered by a dural fold (diaphragm sella).内含视交叉的鞍上池(suprasellarcistern containing the optic chiasm.)2. laterally 海绵窦。cavernoussinuses (a large, thin-walled venous plexus).海绵窦内含颈内动脉,动眼、滑车、外展、眼和上颌神经。The cavernoussinuses contain the internal carotid artery and cranial nerves III,(oculomotor), IV (trochlear), V [trigeminal, branches V1 (ophthalmic) and V2(maxillary)], and VI (abducens).3. anteriorly\\inferiorly\\posteriorly 蝶鞍(Sella turcica)蝶窦(sphenoid sinus)斜坡(clival)二、垂体的MR信号特点 (一)MR平扫 1. 腺垂体等信号: T1WI上腺垂体与颞叶白质信号相似。2. 神经垂体高信号: 目前公认,T1WI蝶鞍后部高信号代表了垂体后叶血管加压素的存储。这个T1高信号标志着垂体后叶处于正常功能状态,中枢性尿崩症患者此高信号消失。由于扫描技术问题或解剖学原因,比如鞍背富含脂肪或过厚。正常人的矢状位影像上可能看不到垂体后叶的高信号。(二)MR增强扫描 血-脑脊液屏障和血供特性决定了垂体和垂体微腺瘤的增强特点。 1. 血-脑脊液屏障 正常垂体没有血-脑脊液屏障→增强早期即明显强化。海绵窦内不存在血-脑脊液屏障→强化明显。2. 血供 垂体微腺瘤大多为门脉供血,对比剂到达时间较晚,因此在增强早期垂体微腺瘤呈相对低信号,与正常垂体有明显区别。随着时间延长,微腺瘤强化逐渐明显,信号逐渐增高。少数垂体微腺瘤为颈内动脉供血,动态增强早期就出现强化。垂体大腺瘤(直径≥10mm,且直径<3cm)和巨大腺瘤(直径≥3cm)血供丰富,早于正常垂体强化时相,呈不均质显著强化,受压垂体呈新月形强化。Rathke囊肿,无实质成分,不强化。注:以上垂体的血-脑脊液屏障特点与垂体微腺瘤的血供特点,决定了在垂体动态增强扫描时,微腺瘤强化与正常垂体时相不同步,强化慢于正常垂体,且强化强度仅为正常垂体的70%-90%,在垂体微腺瘤的诊断中具有较强的特异性。 三、垂体检查的常用MR序列 (一)MRI基本序列(Basic MRISequences) 临床上所有垂体疾病都做的3个基本序列包括: 1. 矢状位SE-T1WI 矢状位自旋回波T1加权成像(sagittal spinecho T1 weighted images)作用:①为后续的冠状位成像提供解剖学平面(anatomicalplane)定位像。②对评价病灶向鞍上侵犯情况、明确解剖学边界必不可少。2. 冠状位FSE-T2WI 冠状位快速自旋回波T2加权成像(coronal fastspin-echo T2 weighted images)T2WI上由于脑脊液影响,观察垂体柄欠佳。3. 冠状位SE-T1WI 冠状位自旋回波T1加权成像(coronal spinecho T1 weighted images)T1WI适合观察解剖结构,观察视交叉、垂体柄、垂体、海绵窦、蝶窦等关系非常好。注意,在SE-T1WI上神经垂体表现为高信号,不要误以为是病变。(二)增补序列(AdditionalSequences) 视临床需要,增加一些序列检查: 1. CE-T1WI 对比增强T1加权成像(contrast-enhancedT1 weighted images)作用:①更好地显示或发现病变。②更好地显示肿瘤的内部结构(瘤内变性、坏死、囊变、出血等)。③帮助判断血-脑脊液屏障的完整性以及肿瘤的血供情况(有无、丰富与否)。因为脑肿瘤的强化程度与血-脑脊液屏障破坏直接相关,即使血供差的肿瘤只要血-脑脊液屏障破坏严重,强化就会非常明显,相反则无明显强化。④更好的显示肿瘤边界。2. 轴位FS-T1WI 轴位脂肪抑制T1加权成像(axial fatsaturation T1 weighted images)作用:①FS-T1WI是评价血管加压素存储的最佳序列,因此在探究尿崩症时高度推荐。②FS-T1WI在明确诊断鞍内Rathke囊肿方面也极为有用,即使时在伴发垂体微腺瘤的情况下。3. DCE MRI 动态增强磁共振成像(Dynamiccontrast-enhanced magnetic resonance imaging)DCEMRI是诊断垂体微腺瘤的准确方法垂体微腺瘤间接征象(仅具提示意义):①垂体柄向对侧偏移;②垂体上缘饱满;③垂体高度增加超过8mm;④鞍底下陷。4. 3DTOF MRA (1)全称 三维时间飞跃法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flight magnetic resonance angiography)(2)3D TOF MRA的作用 45%-55%的垂体腺瘤具有侵袭性,可侵犯硬脑膜、骨质及周围组织(海绵窦、蝶窦等),3D TOF MRA对于显示累计海绵窦的病变,尤其是诊断颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颈内动脉虹吸段扩张、硬脑膜动静脉漏,或证实解剖变异。四、垂体及其毗邻结构影像解剖 (一)垂体 1.成人垂体前叶 (1)垂体前叶上缘 由于蝶鞍的大小和垂体的大小关系,垂体上缘可表现为三种形态: 上缘平坦(plane)型上缘凹陷(concave)型上缘隆起(convex)型(2)垂体前叶的大小和形态因年龄和性别而变化: 女性垂体高度大多高于男性。2个月内婴儿垂体更圆更大,青春期垂体高度可生理学增高。垂体高度:①12岁之前一般不超过6mm;②青春期女性垂体高度为8-10mm很常见;③男性垂体高于7mm时需引起注意。老年人存在间质和血管轴位纤维化,可以导致空蝶鞍,大多不会对垂体功能造成大的影响。(3)注射轧对比剂: 垂体前叶主要由门脉供血,动态成像上,前叶强化晚于后叶。注射轧对比剂后20-30秒:垂体柄及垂体上部强化。注射轧对比剂后40-60秒:垂体显著强化,之后信号缓慢下降。2. 垂体柄 正常情况下:上粗下细。若垂体柄呈管状可能提示异常。轴位上测量垂体柄最大径约为3mm。垂体柄并非总是竖直的,经常或多或少有些倾斜,所以垂体柄偏移不是诊断垂体微腺瘤的非常可靠征象。3. 垂体后叶 (1)神经垂体高信号的可能机制: 与垂体细胞内的脂滴有关。高信号为抗利尿(ADH)激素颗粒或ADH与后叶激素运载蛋白的复合物。高信号为垂体后叶存在磷脂所致。(2)神经垂体高信号的出现及形态特点: 垂体后叶在矢状位上的典型表现:①紧贴鞍背;②规则前凸;均匀高信号。但实际上,并不是这么典型。鞍背富含脂肪容易导致矢状位看不到垂体后叶的高信号。轴位层面近乎100%识别垂体后叶。实际上,并不总能看到紧贴鞍背、规则前凸及均匀高信号的垂体后叶,而是经常看到垂体后叶信号不均匀、前缘不规则。这可能提示神经分泌颗粒的不规则分布。下图为我门诊见到的一位患者,断层上看到垂体后叶高信号明显不规则。(二)垂体毗邻结构 1. 蝶鞍 正常前后径——7-16mm;深度——7-14mm;宽——9-19mm。鞍底骨质厚度——60%超过1mm,厚者可达3mm。2. 鞍膈开口 鞍膈口位于鞍膈中央,直径2-3mm,有的大至5mm。鞍膈口有垂体柄通过。右侧蛛网膜随鞍膈孔入鞍内,形成空泡蝶鞍。经蝶手术可能损破而导致脑脊液漏。鞍内肿瘤可通过此孔向鞍上发展。3. 视交叉 视交叉距离垂体鞍膈上方约10mm,与鞍膈之间形成视交叉池。视交叉为扁平形态,宽约12mm、长约8mm、厚约4mm。在第三脑室前下部,视交叉与水平面形成45°侵斜面。视交叉之上——终板、前连合。视交叉之后——垂体柄、灰结节、乳头体和动眼神经。视交叉之下——鞍膈和垂体。视神经丛视神经孔到视交叉约15mm长,视神经管长约5mm。根据与垂体的关系将视交叉分三型:①正常型(79%)——视交叉在鞍膈中央的正上方;②前置型(12%)——视交叉位于鞍结节上方;③后置型(9%)——视交叉位于鞍背上方。4. 蝶窦 蝶窦3-4岁时开始气化,一般至12岁时向后扩大,12-20岁时有的气化向前上至蝶骨平台、前床突,向后至鞍背、斜坡。气化程度不同分全鞍型(86%);鞍前型(11%);甲壳型(3%)。窦内分隔多为单发,28%无纵隔。五、MRI读片 (一)在冠、矢、轴三种断面上认识垂体 1. 矢状位 正中矢状位断层:可见视交叉、垂体柄、腺垂体、神经垂体、蝶鞍、蝶窦的关系。特别是儿童,蝶窦气化未完成,MR上可清晰可见蝶鞍的界限。2. 冠状位 3. 轴位 参考资料: 1、《Imaging of theBrain-Saunders (2012)》 2、《MRI of the PituitaryGland by Jean-François Bonneville, Fabrice Bonneville, Françoise Cattin, SoniaNagi》 3、《中枢神经系统肿瘤磁共振分类诊断》 4、《MRI of the PituitaryGland by Jean-François Bonneville, Fabrice Bonneville, Françoise Cattin, SoniaNagi》 5、《MRI Atlas of PituitaryPathology by Kevin M. Pantalone DO ECNU CCD, Stephen E. Jones PhD,Robert J. Weil, Amir H. Hamrahian》 6、《脑肿瘤MRI诊断进阶,高培毅主编》 7、《王忠诚神经外科学,第2版》 特别声明:以上文章内容仅代表作者本人观点,不代表新浪网观点或立场。如有关于作品内容、版权或其它问题请于作品发表后的30日内与新浪网联系。 |
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