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病历摘要:男性,52岁。突发胸痛2小时。患者2小时前干农活时突发胸痛,以胸骨后为著,向左前臂放射,伴大汗、气短,持续不缓解,急诊送来医院。否认高血压病史,无胃病、肝病病史,吸烟30年,20支/日。否认高血压及心脏病家族史。 查体:T36.6℃,P90次/分,R22次/分,BP130/76mmHg.神志清楚,口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率90次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 心电图:窦性心律,V3~V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV. 要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间:15分钟 评分标准:总分22分 一、初步诊断:5分 冠心病1分 急性前壁心肌梗死(仅答“心肌梗死”得2分)3分 心功能Ⅰ级(Killip分级)1分 二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)4分 1.中年男性,急性发病,有吸烟史。0.5分 2.劳累时发作持续胸痛,向左前臂放射伴大汗、气短。2分 3.查体:心音低钝。0.5分 4.心电图示V3~V5导联ST段弓背向上抬高。1分 三、鉴别诊断3分 1.不稳定型心绞痛1分 2.急性肺栓塞1分 3.自发性气胸1分 四、进一步检查5分 1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。2分 2.血电解质,肝、肾功能,血糖,血脂。1分 3.血气分析,D-二聚体。0.5分 4.超声心动图。0.5分 5.胸部X线片及肺增强CT.0.5分 6.冠状动脉造影。0.5分 五、治疗原则5分 1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟。0.5分 2.解除疼痛治疗。0.5分 3.抗血小板聚集、抗凝治疗。1分 4.心肌再灌注治疗(静脉溶栓或介入治疗)。2分 5.冠心病二级预防。1分 |
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