吕建林:愿：“天下无石”

【编者按】：近日，吕建林教授在《中国医学人文高峰论坛》上发表演讲，演讲的主旨是《愿：“天下无石”》。现将其发言稿整理成文。同时也恭喜吕建林教授获得《2020杰出医学人文奖》。

吕教授是文武双才的学者型专家，与其说是结石领域方面的专家，不如说他是医学人文方面的学者。吕教授是中国体外冲击波碎石事业方面知名度较高的专家，也为ESWL事业的发展也做出了一定贡献。在此，感谢吕建林教授！

尊敬的陈院士，大会主席，会议主持人，上午好！

我是因撰写《世界外科发展史》、《世界内科发展史》受邀参加此次大会。很激动，第一次面对这么多的医学人文方面的专家！心潮澎湃，能够在此表达我对医学人文方面的认知。

“在人类的历史上，文明只是一缕朦胧的曙光。”人类历史的发展为医学的进步奠定了深厚的人文背景，历史人文的厚积与蕴蓄而后才有医学的薄发与丰盈！虽然医学的历史有着几千年，但真正发展也就近百年时间。文艺复兴运动在欧洲产生重大的变革，思想、艺术、科学上不再墨守成规，有许多突破性的发展。一个可尊敬的外科医生，并不一定是完美的人。外科医生在手术台上，犹如舰长在操纵潜艇，他的镇定自若、机敏灵活、睿智幽默，都会使手术进入艺术之佳境。反之，慌乱毛草、喝斥或埋怨助手和护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌等，则会使整个手术组失去协调、精力涣散、手术杂乱、气氛黯然。因此，18世纪后期Astley Cooper（1768-1841AD）英国外科名医曾任乔治四世、威廉四世以及维多利亚女王御医。他认为一位成功的外科医师必俱备四大要件：①鹰眼：敏锐的观察力。②.狮心：王者般的勇气立刻做出对病患最有利的决定。③巧手：像女人般细腻灵巧的执刀技术。④智慧：学者般的智慧去分辨及判断。

尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约2～3∶1。尿结石，就是在尿路里长结石，像鹅卵石或泥沙样；黄色的、绿色的、黑色的；可以在肾脏里、输尿管里、也可在膀胱里，模样任性、位置随意、色泽多样。尿路结石可以引起肾绞痛.肾绞痛通常指由于泌尿系结石尤其是输尿管结石导致的突然发作的肾区剧烈疼痛，急性肾绞痛大多是由于结石所致，而且大部分发生于输尿管结石，故所谓的肾绞痛其实很大一部分是输尿管绞痛，肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致，其发病没有任何先兆，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等。

在文明社会到来以前，人类就已经饱受结石病的困扰，古老的美索不达米亚、印度、中国、波斯、希腊和罗马的医学文献都曾提到结石疾病。人们认识泌尿系结石的历史也相当悠久，距今3 200年前，Susrua首次进行会阴取石术，为史载最早的取石手术[1]。尿石症的认识史，尤其是15世纪前，这是泌尿外科，乃至外科医学史中的重要部分。人类最早发现尿路结石，可追溯到BD4 900年。1901年，欧洲考古学家Smith在一座埃及古墓中发现1枚结石，来自于1位10多岁的埃及男孩尸架中骨盆内，该结石呈黄色，核心由尿酸盐构成，草酸钙和磷酸铵镁呈层状结构包绕着核心。随后，这具伴有尿路结石的尸骨架一直被存放在英格兰博物馆。可惜，1941年在第二次世界大战的空袭中，尸骨架被毁坏了。这枚最古老的膀胱结石，以尿酸成分为主，是泌尿外科史学上最重要的资料。1952年，在约BD3 400年的古墓中，考古学家于一具男性骨骼范围内发现了3枚肾结石（其位置均符合肾结石），重量分别为24g、20g、12g，这是迄今为止发现的最早的肾结石]。在这3枚结石中发现了白细胞、上皮细胞和不能确定成分的有机物质，外层为磷酸和尿酸盐混合物。

在希波克拉底医学誓词中，列出了一些特定的伦理上的规范，这其中就包括尿石症。余愿尽余之能力与判断力之所及，遵守为病家谋福之信条，并检束一切堕落及害人之败行，余必不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽人请求亦必不与之，尤不为妇人施堕胎之术。余愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行余之职务。凡患结石者，余不施手术，此则有待于高明。誓言中强调了堕胎与切石不可为医师所为。 希波克拉底誓言禁止结石手术，可能是因为“切石”有严重的风险。当时发现“切石”的并发症是高热、尿瘘、会阴路径引起的性无能，甚至死亡。切石者是一特殊人群，他们不是医生，当时并不受希波克拉底誓言的约束，因此是唯一能实施这种手术的人，但切石者若治死患者，则要被绞死，因此，他们做了手术，就会很快离开当地，因为他们也不知手术患者是否死去。

从远古时代开始，人就一直在寻找治疗疾病的方法。早期人们相信疾病是神的惩罚，他们相信僧侣和巫师可以治好他们的病。在古希腊，人们患了病就到庙里，送上牺牲动物供奉希腊医神阿斯克勒庇俄斯。他们还用药水或用药水洗澡，并且严格控制饮食，希望把病治愈。尿结石病是一个古老的疾病，在文明社会到来以前，人类已经遭受其罹难。泌尿系结石的历史相当悠久，从古老的美索不达米亚，印度，中国，波斯，希腊和罗马的医学文献中都提到结石疾病。包括尿结石的医学知识的起源是人类集体经验的积累，是在与疾病斗争中产生的。朴素的医药知识在发展为医学和药学的过程中，各地不同的哲学思想对其产生了很大的影响，如中医学受阴阳五行思想的影响，希腊的医学受四元素思想的影响等。人类历史上最早实施手术取石术的是在公元前1200年，距今3200 年Susrua 首次进行会阴取石术。据说在17-18世纪的欧洲就有一边旅行一边主要给人治疗膀胱结石的医师，当时的手术是在没有麻醉、没有无菌观念、没有消毒剂的情况下进行的，其悲惨的状况，在《外科的黎明》中有祥述。据说泌尿外科十分熟悉的截石位就是源于当时为了便于将手术刀经会阴刺入膀胱取出膀胱结石而采取的体位。当时无法缝合伤口，只有两腿夹紧，等待伤口自愈。19世纪时，人们试图寻找内科溶石法，到了20世纪直至今日，经膀胱机械碎石法仍在使用。

历史上有很多著名人物曾身患结石，文艺复兴时期法国文学家蒙田（MicheldeMontaigne）是肾结石患者，路易十四太阳王之子的太师、主教、著名作家博絮埃（Jacques-BénigneBossuet）因患结石而病逝。英国政治家佩皮斯（SamuelPepys）也曾为肾结石所苦，并开刀取出一颗较大的结石，后来他随身带着这颗结石，试着说服其他肾结石患者忍痛接受手术。与他同时期的柴斯特主教威尔金斯（JohnWilkins）没有得到手术治疗，结果病死了。科幻作家艾萨克·阿西莫夫（IsaacAsimov）罹患肾结石后，在他的文章里提到他用吗啡压制疼痛，也担心若再次用吗啡止痛可能会成瘾。法国作曲家马兰.马雷（1656-1728)的曲子，他在低音大提琴的曲谱中对他的膀胱结石取石过程进行了音乐描述，描述了他术前的紧张不安，术中剧痛，术后濒死的感觉。由于取石是十分痛苦的经历，人们往往对“取石日”的印象要比对每年纪念日的印象更深。1706－1790本杰明.富兰克林罹患肾结石，身受其痛苦，他发明了一种可减轻疼痛的设备。甚至，17世纪的荷兰人Jan deDost受不了结石痛苦，自己给自己实施了膀胱切开取石术。

1896年问世的X线将泌尿外科的发展推向了一个新的里程，从此以后，泌尿外科医生有可能在手术前对患者作出正确的诊断。就在伦琴宣布发现X射线的第四天，一位美国医生就用X射线照相发现了伤员脚上的子弹。1896年3月爱迪生发明了荧光观察管，后来被用于医用X光的检验。爱迪生制成了世界第一台X线透视机开创了放射诊断学的新纪元。1896年2月，苏格兰医生约翰·麦金泰在格拉斯哥皇家医院设立了世界上第一个放射科。1896年Maclntyre做出了首例依X线进行的肾结石的诊断。第一张尿石症患者的X线片曝光时间为12分钟。随着1896年以后放射学领域的快速进步，肾盂切开取石术成为肾结石手术治疗中的主流方法。

在内镜检查发明以前，很多医生试图非直视下取出结石。1859年GustavKolisher首次成功实现了取出结石的操作，他用一个带有金属尖端的导尿管插人到输尿管口以上几英寸的地方定位了结石，并通过这个导尿管注射了30ml的无菌油，从而排除了结石。1979年ArthurSmith给腔道泌尿外科学下了定义:生殖泌尿道内近距离掌控的操作技术。随着微创外科技术的不断发展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了翻天覆地的变化,改变了长久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的。近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。这些进步加速了现代排石技术的发展，包括输尿管镜检查术、经皮肾镜取石术(PNL)和体外冲击波碎石术(SWL)。这三项技术是二十世纪尿石症治疗的三大技术发明。经皮肾技术作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，尤其在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。

西方医学认为医生是盗火者普罗米思修斯的传承门徒，是人类生命的护火者！做为尿石病的防治医生，我更期望做到“天下无石”。我要做的是尿石病患者的护火者！

谢谢！