超清图！收藏！冠状静脉解剖与异常

使用SOMATOM Force无心电门控胸部增强成像提取的冠状静脉解剖图（图像来自上海中医药大学附属曙光医院）。

心脏大静脉系统

冠状窦

冠状窦（CS）是位于左房室沟下部的管状静脉结构，在流入后内侧右心房之前，它接收来自许多分支静脉的血液（图2）。它是最大的心脏静脉结构，直径可达12mm，长度在30到63mm之间。长度为20 mm或更小被视为短CS。外部界定CS长度的标志包括远端右心房和近端马歇尔斜静脉。CS周围的肌袖与心律失常有关，但CT未能很好地显示。CS肌袖与左右心房肌及马歇尔斜静脉周围肌袖相连。

图2 冠状窦。A：轴位CT图像显示左心室后方的冠状窦（箭头所示）位于左房室沟中，并流入右心房。B：通过心房层面的CT血管造影，CT图像显示冠状窦流入右心房。RA = 右心房，RV = 右心室，LA = 左心房，LV = 左心室 ，IVC= 下腔静脉，CS = 冠状窦。

CS有两个瓣膜：底比斯瓣（Thebesian valve）和威尤逊瓣（valve of Vieussens），如图2所示。底比斯瓣位于冠状窦和右心房的交界处，出现率高达86%。大约72%的患者在CT上显示为CS和右心房交界处的一个薄的低密度线性结构。图像噪声和心力衰竭会使在底比斯瓣膜显示困难。底比斯瓣形态各异。典型地，它是一个薄的半月形褶皱，有开窗，高度为2-9mm。在大约16%的人中，底比斯瓣的特点使得心脏手术中CS的插管变得困难。这些特征包括：纤维或肌肉成分，覆盖超过75%的开口，并且没有开窗。在这些特征中，CT可以检测到底比斯瓣何时覆盖超过75%的CS口。

威尤逊瓣位于CS和心脏大静脉的交界处，毗邻马歇尔斜静脉进入CS的位置。它最多出现87%的时间。当在CT上可见时，它可能在心脏大静脉和CS的交界处出现轻微凹陷。威尤逊瓣突出会使导管难以进入心大静脉。

CS异常并不常见，包括增大、发育不全和CS缺失。永存左上腔静脉是一种罕见的异常，发生在0.3–0.5%的个体中，可导致冠状窦扩大（图3）。永存左上腔静脉是由于左总静脉和左前主静脉无法消退所致。永存左上腔静脉由左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合形成，并向尾部走行，流入CS。

图3 永存左上腔静脉（SVC）。轴位CT图像显示左上腔静脉位于主动脉弓外侧（粗箭头）。注意，还存在一个小口径右SVC（细箭头）。

CS的扩大也可能发生在无顶CS之后，这是另一种罕见的异常现象。无顶CS由CS的上部和左心房之间的连通组成，导致从左到右的分流或有时双向分流，使个体处于脑栓塞的风险中（图4）。无顶CS与持续的左上腔静脉和其他先天性心脏病密切相关。

图4 无顶冠状窦。CT图像显示冠状窦的上部与左心房之间的连接（箭头）。CS = 冠状窦，LV = 左心室，LA = 左心房。

使用Flash模式扫描的一例无顶冠状窦（图像来自空军军医大学西京医院）。

CTA图像清楚地显示了一个房缺，伴有左向右分流。冠状动脉窦（CS） 开入左心房。而心大静脉和中静脉在与冠状动脉窦连接之前就已经扩大。冠状动脉窦。一个异常的血管结构，沿着连接右心房和冠状窦的右冠状动脉在右房室沟中运行。

CS增大的其他罕见原因包括冠状动脉瘘，部分和全部异常肺静脉回流（PAPVR和TAPVR）以及下腔静脉中断。冠状动脉和CS之间的瘘管通常是先天性的，并导致冠状动脉和CS增大（图5）。在PAPVR/TAPVR中，肺静脉可能异常汇入CS，CS也与无顶CS有关。肝静脉直接引流至CS中断下腔静脉，以及左下腔静脉半奇性延续，并通过永存左上腔静脉引流至CS，也可导致CS扩张。

图5 冠状窦的冠状动脉瘘。曲折的右冠状动脉（箭头）连接到冠状窦（*），导致右冠状动脉和冠状窦扩张。RA=右心房，RV=右心室，IVC=下腔静脉，LV=左心室，CS=冠状窦，DA=降主动脉。

与CS缺失相关的罕见病是Raghib综合征。在Raghib综合征中，CS不存在，持续的左上腔静脉直接排入左心房，导致从右向左分流（图6）。房间隔缺损通常存在于房间隔的后部/下部，尽管并非总是存在。患者可能会出现反常中风（Paradoxical Stroke）。通常排空到CS中的静脉可能会汇入上腔静脉或左心房。

图6 Raghib综合征。斜位CT图像显示右上腔静脉（SVC）汇入右心房并且持续的左SVC汇入左心房。没有冠状窦存在。RA = 右心房，LA = 左心房，PA = 肺动脉，AA = 升主动脉。

冠状窦支静脉

CS接受来自许多冠状静脉的血流。一些静脉直接汇入CS，而另一些则通过流入其他冠状静脉（流入冠状窦）间接促进静脉回流至CS。直接或间接促进CS静脉回流的冠状静脉通常统称为CS分支静脉，包括：心大静脉、前室间静脉、左缘静脉、左后静脉、马歇尔斜静脉、后室间静脉、心小静脉、室间隔静脉。

心大静脉和前室间静脉

心大静脉和前室间静脉

前室间静脉与左冠状动脉前降支（LAD）一起在前室间沟中走行（图7）。它通常出现在左室心尖，但偶尔出现在前室间沟的中部。它与LAD的关系是可变的，因为它可以位于LAD的右侧、左侧、浅部或深层。穿过左窦室沟，它与左前降支和左回旋支冠状动脉形成一个特征性的三角形，称为Brocq和Mouchet三角。一旦进入左房室沟，它被称为心大静脉（图8）。

图7 前室间静脉。曲线最大密度投影CT血管造影图像显示前室间静脉与左冠状动脉前降支一起在前室间沟中走行。SVC = 上腔静脉，AA = 升主动脉，RVOT = 右心室流出道，LA = 左心房，LM = 左冠状动脉主干，LAD = 左前降支。

图8 心大静脉。曲线重建最大密度投影CT图像显示前室间静脉（AIV）与左冠状动脉前降支（LAD）在前室间沟中走行。AIV穿过LAD和左回旋动脉进入左房室沟，在那里成为心大静脉。PA = 肺动脉，AA = 升主动脉，LA = 左心房，SVC = 上腔静脉，LAD = 左冠状动脉前降支，LM = 左冠状动脉主干，LCX = 左回旋动脉。

心大静脉沿着左回旋动脉在左房室沟内延伸，进入CS。与前室间静脉类似，心大静脉与左回旋动脉的关系也存在很大差异。它可能位于左回旋冠状动脉的左、右、浅或深部。心大静脉和CS之间的过渡点在内部由威尤逊瓣界定，在外部由马歇尔斜静脉界定。

前室间静脉和心大静脉引流左室心尖、前室间隔、两个心室前部和部分左心房。这两种心脏静脉的异常并不常见，包括前室间静脉的心肌桥、穿过横窦进入上腔静脉或右心房的异常走行（图9）以及心大静脉的动脉瘤性扩张。

图9 心大静脉异常走行。最大密度投影CT血管造影图像显示心大静脉异常经过横窦流入上腔静脉（SVC）。LAD = 左冠状动脉前降支 ，AA= 升主动脉 ，PA= 肺动脉，LA = 左心房，RA = 右心房。

左缘静脉

左缘静脉

左缘静脉，也称为左钝缘静脉，与左回旋动脉的钝缘支之一沿着左心室的外侧边缘走行，为左心室的侧壁引流（图10）。它存在于85%的个体，通常汇入心大静脉。大约20%的情况下，它汇入CS。

图10 左缘静脉。轴位CT血管造影图像显示左边缘静脉沿左心室外侧缘沿着钝缘动脉分支走行，然后汇入心大静脉。PA = 肺动脉，AA= 升主动脉 ，SVC= 上腔静脉下，LA = 左心房，LV = 左心室，OM1 = 第一钝缘支，OM2 = 第二钝缘支，DA = 降主动脉。

左后静脉

左后静脉

左后静脉，又称后外侧静脉，数量为1-3条，沿左心室侧壁和下壁走向，通常汇入CS（图11）。大约15%的情况下，它们汇入心大静脉。大约5%的情况下，没有左后静脉，左缘静脉自行汇入到左心室后外侧壁。

图11 左后静脉。最大密度投影CT血管造影图像显示两条左后静脉引流至冠状窦。RV=右心室，LV=左心室，RA=右心房，CS=冠状窦。

马歇尔斜静脉

马歇尔斜静脉

马歇尔斜静脉，又称左房斜静脉，在95%的人中存在，是胚胎左总主静脉（left superior vena cava ）的残留部分。它是一条大约2-3cm的短静脉，在左心房附属物和左肺静脉之间穿行，在与威尤逊瓣（valve of Vieussens）的交界处与CS相连（图2B）。它可以完全纤维化，只剩下一个马歇尔韧带。马歇尔韧带在CT上显示为一条薄薄的软组织。马歇尔斜静脉被一个称为马歇尔束（Marshall bundle）的肌肉套筒所包围。马歇尔束与肺静脉和冠状窦周围的肌肉组织相连。马歇尔束与各种心律失常有关。马歇尔斜静脉作为永存左上腔静脉罕见。

后心室间静脉

后心室间静脉

后室间静脉也被称为下室间静脉和心中静脉。后室间静脉产生于左室心尖，与后降动脉一起在后室间沟内行进，引流至冠状窦（图12）。它为心尖的一部分、室间隔后部和心室后壁引流。后室间静脉可以变成动脉瘤，或者在与CS的交界处有一个憩室，这两种情况都与心律失常有关。

图12 后室间静脉。最大密度投影CT图像显示后室间静脉在后室间沟与后降支冠状动脉相通，然后排入冠状窦。LV=左心室。CS=冠状动脉窦。

心小静脉

心小静脉

心小静脉，在较早的文献中有时被称为右冠状静脉，与右冠状动脉一起在右房室沟内行走，通常排入CS（图13）。不太常见的是，它可能汇入后室间静脉或偶尔汇入右心房。它为右心室下壁引流，大约有50%的人存在。

图13 心小静脉。心小静脉与右冠状动脉（RCA）一起在右房室沟内行走，然后排入冠状窦。RV=右心室，LV=左心室。

心室间隔静脉

心室间隔静脉

室间隔静脉是引流室间隔的平行静脉组。它们排入前室间静脉和后室间静脉（图14）。

图14 室间隔静脉。轴位CT图像显示室间隔静脉排入前室间静脉（A）和后室间静脉（B）。PA=肺动脉，AA=升主动脉，RA=右心房，LA=左心房，LM=左冠状动脉，LCX=左环状冠状动脉，LAD=左前降支冠状动脉，AIV=前室间静脉，RCA=右冠状动脉，PDA=后降支动脉，RV=右心室。

引导右心室的静脉

引流右心室的静脉包括右缘静脉、心前静脉和心底静脉。右心室边缘静脉沿右心室侧壁与右心室边缘动脉一起行进，直接排入右心房（图15）。大约三分之一的情况下，右缘静脉会引流到小心静脉。

图15 右缘静脉。轴位CT图像显示右边缘静脉与右边缘动脉一起沿右心室外侧走行。RA=右心房，RV=右心室，LV=左心室，LA=左心房，DA=降主动脉。

心前静脉的数量不同。它们引流到右心室的三分之二，并在右房室沟上方直接排入右心房（图16）。心底静脉由Zuckerkandl静脉和Cruveilhier静脉组成，分别引流到心底的前部和后部。

图16 冠状斜向最大密度投影CT图像显示心前静脉和心底静脉。RCA=右冠状动脉，RV=右心室。

引流心房的静脉

左心房由许多小口径的冠状静脉引流，这些静脉根据距离的远近排入不同的结构：冠状静脉窦、心脏大静脉、肺上静脉、纵隔静脉和右心房。右心房由小冠状动脉静脉系统的底层血管引流，详见下节。

心脏小静脉系统

心最小静脉

底层血管是一个由小血管通道和窦道组成的复杂网络，用于引流心肌的内三分之一。它们直接排入四个心腔，在右心房和右心室最为普遍。

结 论

冠状静脉的解剖结构可以用CT很好地描绘出来。对冠状静脉解剖和异常的了解可以在计划各种手术（如左心室起搏器）时起到一定作用。在CT上分析冠状静脉解剖，可以发现冠状静脉异常，造成右向左分流，有中风的危险，左向右分流，以及心律失常。

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文献原文：Sirajuddin A, Chen MY, White CS, Arai AE. Coronary venous anatomy and anomalies. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020 Jan-Feb;14(1):80-86. doi: 10.1016/j.jcct.2019.08.006. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

2022年1月17日

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