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口腔正畸病历书写第一节病历书写的内容与格式1.病史部分门诊病历手册的首页有患儿的一般情况：包括姓名、性别、出生年月(年龄)、出生地、患者所述部位、症状、发病时间或者患者的要求等。2)现病史主诉病病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。3)既往史既往与正畸相关病史，生长发育、全身性疾病等情况，家族遗传史，家族是否有类似畸形及遗传性疾病，无陈述时记录(一)。2.体格检查部分(1)牙列时期所在时期及临床牙位记录。①确定患者骀的发育阶段及牙列式。②检查牙弓的形态和排列。上下牙弓关系、近远中关系、垂直关系、水平关系等，对异常情况作出正确描述。③检查牙齿的发育情况。是否有个别牙错位、缺失、增多、形态异常、发(3)上下颌及牙列中线是否偏斜。上下颌骨及齿槽座情况；面部健康情况。如检查齿位、颏位和微笑曲线。②侧面观：检查并记录患者侧面型、鼻唇角、唇位、颏唇沟和下颌角。有疼痛、弹响、开口度及开口型变化情况。(5)记存模型分析应对记存模型拥挤度、Bolton指数、拾曲线曲度、牙弓对称性、牙弓长度和宽度、牙槽弓的长度和宽度、基骨弓的长度和宽度、腭穹高度进行分析，为临床治疗方案提供理论依据。(6)按要求填写口腔一般情况。检查栏内必须填写“详见正畸专科病历”。3.辅助检查部分(1)X线检查是正畸治疗中常用的辅助检查，它包括：牙片、咬合片、颞下颌关节开闭口位片、全颌曲面断层片、X线头影测量定位片、头颅正位片、手腕部X线片、头颅CT片确定骨骼发育情况等。(2)X线片，牙片袋上注明患者姓名、病历号，单个牙片标定牙位，以免混淆造成4.诊断与治疗计划部分诊断依据充分、诊断名称正确。记录主诉牙(病)的诊断及其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。2)治疗设计治疗设计合理，必要时附以图示如活动矫治器。治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的。设计方案应取得患者或其监护人的同意。临床技术操作应详细记录治疗过程。预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。3)临床技术操作详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。详细记录用药5.其他部分(1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊(2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师第二节病历书写中常存在的问题1.病史部分(3)主诉牙(病)的首诊未按初诊要求书写病志。(4)治疗过程中忽视患者社会行为及治疗心理意识。患者前来正畸治疗的原因、对疗的程度都直接影响到治疗效果。因此，在病史书写中要正确而又全面。(5)不了解患者的不良习惯。患者的不良习惯可直接导致牙列畸形，比如咬指甲、吮史书写中准确描述。2.口腔检查部分(1)牙列专业检查①确定患者牙牙合的发育阶段及牙列式。异常情况作出正确描述。(2)颌面部软硬组织检查下颌形态、大小、位置；牙槽、基骨及腭盖情况；舌系带长短及附着情况等都需要准确(3)面部检查①正面观检查并记录患者颜面部是否对称，正面类型、对称性、唇齿位、颏位和微笑曲线。②侧面观(4)功能检查检查患者发音功能、咀嚼功能、下颌运动功能、颞颌关节有无压痛、弹响及运动异常。(5)记存模型分析对记存模型拥挤度、Bolton指数、牙合曲线曲度、牙弓对称性、牙弓长度和宽度、牙槽弓的长度和宽度、基骨弓的长度和宽度、腭穹高度进行分析，为临床治疗方案提供理3.辅助检查片、全颌曲面断层片、X线头影测量定位片。头颅正位片、手腕部X线片CT(2)X线片，牙片袋上注明患者姓名、病历号，单个牙片标定牙位，以免混淆造成4.诊断诊断依据充分、诊断名称正确。(1)主诉牙(病)的诊断。(2)其他病的诊断。(4)三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。5.治疗设计正确记录治疗计划。(1)主诉牙(病)的治疗计划。(2)非主诉牙(病)的治疗指导原则。(3)治疗计划合理，必要时附以图示。(4)必要时在专科病历中详细记录治疗计划。6.临床技术操作(1)详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。(2)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。(3)详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。(1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊(2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。医生签名：第三节口腔正畸科病历格式化样本典型病例病历首页就诊科室：正畸科姓名性别年龄出生年月职业婚姻通信地址邮编联系电话药物过敏史病历号X线号记存模型号面相号正畸专科病历监护人。联系电话：1.2.邮箱：全身疾病史(包括现病史及既往史):请对以下情况认真作答，异常请打“√”遗传性疾病类风湿性关节炎血压高或低心脏病冠状动脉供血不足动脉硬化心绞痛中风先天性心脏缺损心脏杂音风湿性心脏病甲亢糖尿病肾脏疾病佝偻病过度出血或出血倾向贫血或出血性疾病肺炎、肺结核胸部疼痛、呼吸急促胃溃疡肝脏疾病、HBV(+)免疫系统性疾病经常头痛、感冒眼、耳、鼻或喉疾病鼻炎、鼻中隔偏曲扁桃体及腺样体增生哮喘，水痘或荨麻疹癫痫等神经性疾病精神健康障碍或抑郁视觉、听觉、味觉障碍言语障碍厌食、贪食症骨质疏松症皮肤疾病肿瘤及放化疗史你是否服用药物，营养补充剂，草药和非处方药?药物名称你现在或曾经有过滥用药物的问题?曾经是否住院住院原因曾经是否输过血输血原因(女性)是否怀孕是否准备怀孕曾经是否手术手术原因家族病史：请对以下情况认真作答，异常请打“√”出血性疾病类风湿性关节炎严重过敏糖尿病等代谢性疾病心脏疾病特殊的牙列问题有无类似畸形过敏病史：请对以下情况认真作答，异常请打“√”局麻药物阿司匹林青霉素等抗生素磺胺类药物布洛芬等橡胶金属聚乙烯丙烯酸树脂食物动物其他口腔病史：请对以下情况认真作答，异常请打“√”乳牙早脱乳牙迟脱恒牙早萌乳牙滞留乳恒牙先天缺失咬指甲吮指咬唇不正常的吞咽习惯吐舌口呼吸打鼾呼吸困难等语言及发音问题牙齿有冷热疼痛上下颌骨骨折牙齿冠根折断囊肿口腔感染死髓牙根管治疗牙龈出血口腔异味牙龈退缩食物嵌塞口腔溃疡及疱疹松动破损的充填体修复体咀嚼困难面部及耳朵周围肌肉是否有疼痛关节紊乱疾病治疗史牙周疾病治疗史正畸检查及治疗史社会行为及治疗心理意识是否反对正畸矫治器：反对不反对对矫治器的要求及选择类型：唇侧矫治器舌侧矫治器隐形矫治器前来正畸治疗的原因是：刷牙次数及刷牙时间：对治疗结果的预期程度：牙、颌、面专科检查牙列式：牙和牙弓个别牙错位：牙的发育异常：牙弓形态和排列异常情况：上下牙弓关系异常：近远中关系异常；垂直关系异常：水平关系异常：颌面部软硬组织上下颌形态、大小、位置：牙槽、基骨及腭盖情况：舌系带长短及附着情况：舌体的大小及形状：面部有无外伤瘢痕：其他：龋齿、唇腭裂、舌腭扁桃体：面部检查正面观侧面观正面型侧面型对称性鼻唇角下面高唇位唇齿位颏唇沟颏位偏左正常偏右颏位微笑下颌角功能检查题颌关节有无压疼、弹响及运动异常：记存模型分析Bolton指数：前牙比全牙比拾曲线曲度：牙弓对称性：牙槽弓的长度：牙槽弓的宽度：基骨弓的长度：基骨弓的宽度：腭穹高度X线检查1)牙片：2)咬合片：3)颞下颌关节开闭口位片：4)全颌曲面断层片：5)手腕部X线片：6)X线头影测量定位片：7)头颅正位片：8)头颅CT片：第四节正畸治疗知情同意书正畸治疗知情同意书亲爱的患者：作为您的医生，我们将用最适合于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏直接与您的配合相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、正畸治疗开始前要进行全面的检查：需要拍X线片、照颌面相、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。1.听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。2.按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，视为自动终止治疗。3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。三、大部分患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外形。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动。四、正畸治疗开始1～2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适、疼五、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。六、正畸治疗中的饮食注意事项。正畸治疗中不能啃食硬物及黏性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。若发现带环松脱、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。重新黏结或制作矫治器需要另外收费。七、正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的问题。1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。2.具有严重牙周病时，牙齿可能脱落。3.处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，这可能导致治疗效果不令人满意，或表现复杂。严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。4.题颌关节问题。由错合畸形引起的题颌关节问题，经治疗后题颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错殆畸形引起的题颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。6.少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。八、正畸治疗后需充分保持、防止复发。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1～2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。九、所有的病历、模型、各种检查资料由医院保管。为了对患者进行全面的诊断、设计及治疗中观察研究之用，我们对每位患者记录病历、取模、照相、摄X光片以及进行其他必要检查。这些资料由医院保管，患者不得随意带走。十、疗程。正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关，如果您不配合，疗程将延长。十一、治疗费用。正畸治疗是您对健康和美丽的投资。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。十二、实行预约制度。1.复诊：必须严格按照遵循医嘱，准时复诊。2.改约：患者不应随意更改复诊时间，如果是不可抗拒的因素需要改约，患者应至少提前三天与主治医师联系，取得同意后方可另约时间复诊，3.逾期缺诊，未经医师同意缺诊会影响治疗效果，延长治疗时间，超过预约复诊时间三个月不来复诊，作自动放弃治疗处理，造成的不良治疗效果由患者负责。十三、医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完
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