痛风性关节炎病历模板

痛风性关节炎病历模板

病历

患者基本信息：XXX，男，XX 岁，XX 族，XXX

主诉：XX 时间右膝关节痛

现病史：患者XX 时间，出现右膝关节痛，痛症加剧临床表现包括右膝关节肿胀、发热、疼痛、局部皮肤发绀及局部囊性肿胀等。XX入院检查结果：体温38.2℃，血压

120/80mmHg，脉搏89次/分；全身查体：胸部未触及肿块，未听及鼻粘液杂音，肝脾未触及；右膝关节局部明显肿胀，疼痛明显，活动受限；XX 申纳微ELISA法检测外周血清C 反应蛋白正常。XX放射检查：未见异常。

治疗：患者冷敷及控制疼痛，口服布洛芬缓释片，口服健胃消食片，口服特定中药消炎灵剂。

观察：一周服药一次，每周体温、肿胀程度及疼痛持续观察。

诊疗结论：治疗后，患者症状有明显缓解，活动受限程度减轻，但仍需持续治疗，避免复发。

医嘱：1. 遵医嘱服药，及时补充营养及水分。

2. 持之以恒保持健康的生活方式，避免饮酒和荤素摄入，少食辛辣刺激食物。

3. 锻炼身体，保证充足的睡眠。

4. 建议去医院定期随访，不断观察症状表现及体征变化。

本病历记录了XX 日XX入院时病情，一般情况及处置情况，并嘱托患者注意饮食及休息，以及定期复查。

痛风病历模板 痛风病历模板 病史部分 一、主述： 患者XX，XX岁，男，XX日就诊，主诉双膝疼痛，起于一个月前，每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛，痛感剧烈，痛点位于双膝后方下方侧，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，双膝疼痛无关运动、活动，出现症状时发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，嗅觉及味觉正常，大小便正常。 二、现病史： 患者XX，XX岁，自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛，痛点位于双膝后下方侧，痛感剧烈，痛痒不适每次约持续20～30分钟，痛痒不适比早上明显加剧，一般在2～3小时后消失，发烧38℃，不头晕，不恶心，不呕吐，自觉嗅觉及味觉正常，大小便正常。 三、既往史: 无特殊病史，无风湿性疾病史，无关节炎病史，无出血病史，无外伤史，无明显诱因，无精力不振，无伴随症状。 查体部分 一、一般查体： 体格检查：体温36.8℃，营养状态良好，体重平稳，其他无异常。

二、血细胞学检查： WBC 10×10^9/L，RBC 4.33×10^12/L，Hb 135g/L，HCT 0.42，PLT 343×10^9/L，左细胞偏高，MCV 85fL，MCH 29pg，MCHC 34g/L，RDW 13.9%，MPV 7.5fL，Neut 84.7%，Lymph 12.5%。 三、血常规： CRP 0.3mg/L，ESR 5mm/h，UA 3.2mmol/L，T-BIL 0.2umol/L，D-BIL 0.1umol/L，AST 15U/L，ALT 17U/L，ALP 84U/L，GGT 10U/L，T-CHO 5.1mmol/L，T-PRO 1.9g/L，T-CR 1.1mmol/L，UREA 4.59mmol/L，CREA 52umol/L，T 4 4.7ng/ml，T 3 4.3ng/ml，TSH 0.91mIU/L。 四、关节检查： 双膝关节及其附着结构未见异常，活动受限，肌力正常。 五、放射学检查： X线片双膝关节未发现异常，但骨质稀薄，有多发椎体结核，有多发椎体椎管畸形等改变。 诊断部分 结合患者病史、体征及实验室检查、X线检查等结果，怀疑为痛风性关节炎。 治疗部分 一、药物治疗： 1. 抗炎：开始0.5gX2，口服曲格列酮进行抗炎治疗； 2. 用药调整：每日口服内酰胺类药物； 3. 酸碱平衡调节：口服缓冲剂；

痛风诊断证明书模板 --- 日期：[日期] 我院 [医疗机构全称]， [医疗机构地址]，是一家正规的医疗机构。根据患者 [患者姓名] 在我院的就诊记录和相关医学检查结果，经过专业医生的综合分析和诊断，确认 [患者姓名] 患有痛风。 根据临床表现和检查结果，现就 [患者姓名] 的痛风进行以下诊断： 1. 病历号： [病历号]病历号： [病历号] 2. 姓名： [患者姓名]姓名： [患者姓名] 3. 性别： [患者性别]性别： [患者性别] 4. 年龄： [患者年龄]年龄： [患者年龄] 5. 身份证号码： [患者身份证号码]身份证号码： [患者身份证号码] 6. 联系方式： [患者联系方式]联系方式： [患者联系方式]

7. 症状描述： [患者症状描述]症状描述： [患者症状描述] 8. 病史： [患者病史]病史： [患者病史] 9. 家族病史： [患者家族病史]家族病史： [患者家族病史] 10. 相关检查结果： [患者相关检查结果]相关检查结果： [患者 相关检查结果] 11. 诊断结果： [患者诊断结果]诊断结果： [患者诊断结果] 痛风是一种由高尿酸血症引起的代谢性疾病，在临床上主要表 现为关节炎发作、尿酸结晶沉积以及尿酸肾病等症状。根据患者的 症状描述、病史和相关检查结果，经过详细的诊断分析，我们确认[患者姓名] 的症状符合痛风的临床表现，并已排除其他相关疾病。 痛风的治疗主要包括药物治疗、饮食调节和生活方式改善等方面。我院已为 [患者姓名] 开具相应的治疗方案，并将持续跟进患者的治疗进展。同时，我们会根据患者的具体情况进行定期复查，并 根据病情的变化做进一步的治疗调整。 本诊断证明书仅供参考，如有进一步需要，建议患者随时携带 此证明前往相关医疗机构就诊，以便对病情进行准确的评估和治疗。

痛风病历模板 病历概述 痛风是一种代谢性疾病，主要特征是尿酸代谢紊乱，导致高尿酸血症和尿酸盐在关节和其他组织中沉积，引发炎症反应而导致关节疼痛和病变。本文档旨在提供一份痛风病历模板范文，以帮助医生记录患者的病情信息和治疗过程。 患者信息 •姓名：XXX •年龄：XX岁 •性别：男/女 •职业：XXX •住址：XXX 病史 病程 患者自XX年开始出现关节疼痛，初始表现为单关节疼痛，时有发作，疼痛往往在夜间或清晨发生。疼痛常伴有红、肿、热等炎症表现，并逐渐累及多个关节。治疗后疼痛缓解，但很快又出现复发。 家族史 患者家族中有成员患有痛风病史。 其他病史 患者曾被诊断患有高血压、糖尿病等合并疾病。

体格检查 患者面色正常，神志清楚，体温正常。关节活动度存在一定程度的受限，触诊关节可触及明显的肿胀和压痛。 辅助检查 血液检查 •尿酸检测：高于正常参考范围（男性：3.4-7.0 mg/dL，女性：2.4-6.0 mg/dL） •血常规：白细胞计数正常 •肝功能检查：正常 •肾功能检查：正常 关节液检查 •关节穿刺抽取的液体呈黄色透明，显微镜下可观察到尿酸盐结晶。 诊断 根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为痛风。 治疗方案 非药物治疗 1.饮食控制： –减少高嘌呤食物的摄入，如肉类、海鲜、酒精等。 –增加低嘌呤食物的摄入，如蔬菜、水果、全谷类等。 –控制总体热量摄入，预防肥胖。 2.生活方式调整： –维持适当体重，避免肥胖。 –避免过度劳累和过度运动。

药物治疗 1.急性痛风发作： –非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：布洛芬、吲哚美辛等。 –种子退炎酮类药物：可待因、氯吡格雷等。 2.慢性痛风预防： –尿酸降低治疗：可使用乙酰唑胺、丙磺舒等药物。 –尿酸生成抑制剂：如丙戊酸、苯溴马隆等。 –尿酸排泄增加剂：如苯尿酸醇、丙酮酸尿、食物纤维等。 随访和复诊 患者需要定期复诊，根据病情调整治疗方案。同时，医生应对患者进行相关宣教，包括饮食指导、生活方式调整、药物使用注意事项等。随访过程中应监测患者的临床症状和血尿酸水平，及时调整治疗计划。 小结 痛风是一种常见的代谢性疾病，严重影响患者的生活质量。根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，可以明确诊断。在治疗过程中，非药物治疗和药物治疗的综合干预是重要的治疗手段。随访和复诊对于患者的长期管理至关重要，帮助患者减轻症状、防止复发，并提高生活质量。

痛风病历模板范文痛风病历模板范文 一、基本信息 1. 姓名： 2. 年龄： 3. 性别： 4. 职业： 5. 病史号： 二、主诉 1. 主要症状： 2. 发病时间： 3. 疼痛部位： 三、既往史 1. 高血压：（有/无） 2. 糖尿病：（有/无） 3. 心脏病：（有/无） 4. 肾脏疾病：（有/无） 5. 其他慢性疾病：

四、个人史 1. 饮食习惯： 2. 运动情况： 3. 吸烟情况： 4. 饮酒情况： 五、家族史 1. 是否有家族成员患有类似的疾病： 六、体格检查 1. 体重： 2. 血压： 3. 心率： 4. 呼吸频率： 5. 体温： 七、实验室检查 1. 血尿酸水平：（正常范围为男性240-480μmol/L，女性135- 360μmol/L） 2. 血常规检查：白细胞计数，中性粒细胞计数等 3. 肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）等 4. 肾功能检查：肌酐、尿素氮等

八、诊断 1. 痛风： 2. 其他疾病： 九、治疗方案 1. 降低血尿酸水平的药物治疗： 2. 缓解疼痛的药物治疗： 3. 预防复发的药物治疗： 4. 改变生活方式： 十、随访记录 1. 随访日期： 2. 血尿酸水平： 3. 疼痛情况： 4. 不良反应记录： 十一、注意事项 1. 饮食方面的注意事项： 2. 运动方面的注意事项： 3. 药物使用方面的注意事项： 结语：以上是一个完整的痛风病历模板范文，医生可以根据实际情况

进行调整和修改。在记录患者信息时，要确保准确性和完整性，以便更好地为患者提供诊断和治疗建议。同时，医生也要重视随访工作，及时调整治疗方案，预防病情复发。

XX 市XX 医院 病史记录 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持 续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发 作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、 别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7天来患者前述症状更为明显，经 当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者 无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿 急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否 认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输 血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配 偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体 格 检 查 「C P 74 次分 R 19 次/ 分 Bp 13580mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤 粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。 唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中， 甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤 对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中 线内侧，无震颤，心浊音界不扩大，心率 88次/分，律不齐，第一心音强弱不等， XX 市XX 医院:内 5 病区： 床号： 住院号：1 姓名 XX 出生地： XX 性别 XX 住址： XX 年龄 XX 病史陈述者 :患者本人 婚姻 XX 可靠程度： 供参考 职业 XX 入院日期： 2012-05-03, 09: 00 民族 汉族 记录日期： 2012-05-03, 14： 00 科室

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。于/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。 欧阳学文 一、病例特点： 1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在 37.237.8℃不等，伴晨僵，持续约12小时后自行缓解，无头 痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2.查体：T36.2℃ P68次/分 R20次/分

BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3.专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 4.辅助检查：已开出，待回报。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ 民族：汉族 性别：ⅩⅩ 出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考 职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00 主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。 现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持 续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发 作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否 认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配 偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次 分 R 19 次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘 膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。 唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，

首次病程记录 记录时间：20XX年12月06日 12:34 患者:XXX 男岁 1.主诉:右膝关节疼痛5天。 2.现病史:患者于5天前饮酒后诱发右膝关节内侧处疼痛不适，呈持续性，渐加重伴功能障碍；表现为静止时疼痛缓解，坐下或站立时疼痛明显，并局部红肿及右足大拇指第一节趾关节处疼痛。无畏寒、发热；无咽痛、咳嗽；无心慌、气促；无黄疸、腹泻；无尿频、水肿。经自服"中成药"及输液治疗1次，效果欠佳。为进一步诊治，故来我院以"关节疼痛原因待查：1.骨性关节炎 2.痛风 3.腰椎间盘突出并神经卡压综合征"收治。 发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。 3.既往史：有“腰椎疾病”病史约4年；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。 4.入院查体：T：36.8℃_P：72次/分_R：18次/分_BP：158/82mmHg_神清合作，口唇红润，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率72次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），“4”字实验（-），拾物实验（+），足背动脉

搏动正常，病理反射未引出。 5.门诊资料：无。 初步诊断：1.膝关节疼痛原因待查：①骨性关节炎②痛风③腰椎间盘突出并神经卡压综合征 2.腰椎间盘突出症 3.高血压病？ 诊断依据：1.患者XXX 男岁；2.因“右膝关节疼痛5天。”入院；3.既往有"腰椎疾病"病史约4年；4.查体：BP：158/82mmHg_眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺（-），肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，右膝关节内侧胫骨平台处压痛（++），浮髌试验（-），直腿抬高试验（+），"4"字实验（-），拾物实验（+），足背动脉搏动正常，病理反射未引出。 鉴别诊断：1.骨关节炎：常见(>50岁)，膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯吋痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵(

类风湿性关节炎病历模板 患者李明，男性，４8岁，汉族，已婚,农民，主因:反复多关节疼痛２０年,加重1月。于2０１6/0８/12 10：０5以“1。类风湿性关节炎2。上呼吸道感染"收住入院。 一、病例特点: 1。病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37。２－3７.8℃不等，伴晨僵，持续约1—2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿,1０年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107．5ＩU/ML,肘及左踝关节ＤR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转,一个月前停药后，症状再次加重,入院３天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力,头晕症状，为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。...感谢聆听... 2．查体：T36。2℃P６8次/分R20次／分ＢP130/７０mmHｇ 发育正常，营养良好，神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤红润，弹性正常,无水肿,无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形,外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动.口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血,双侧扁桃体不大.颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动.气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感.双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心前区无隆起,未触及震颤，心浊音界正常，心率６8次/分，心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因： 反复多关节疼痛20年，加重1月。于以“ 1.类风湿性关节炎 2.上呼吸道感染”收住入院。 一、病例特点： 1.病史： 患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在 37.2- 37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示： 内风湿因子↑ 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示： 双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2.查体：T36.2℃P68次/分R20次/分 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。 头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。 气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3.专科情况： 脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 4.辅助检查： 已开出，待回报。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断： 1.类风湿性关节炎 2.上呼吸道感染 2.诊断依据： (1)患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人，主因： 反复多关节疼痛20年，加重1月。于以“ 1.类风湿性关节炎

类风湿关节炎病历模板 标题：类风湿关节炎病历模板 病历模板 病历编号：_______ 患者信息 姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______ 主诉 患者主诉：_______ 既往史 1. 外伤史：_______ 2. 病毒感染史：_______ 3. 其他慢性疾病史：_______ 家族史 1. 类风湿关节炎家族史：_______ 2. 其他关节疾病家族史：_______ 个人习惯 1. 吸烟史：_______ 2. 饮酒史：_______ 3. 过度劳累史：_______ 现病史 1. 发病时间：_______ 2. 主要症状：_______

- 关节肿痛：_______ - 关节红肿：_______ - 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______ 3. 患病部位：_______ - 双手：_______ - 双腕：_______ - 双肩：_______ - 其他关节：_______ 4. 痛风石/病灶：_______ 5. 患者对症状的描述：_______ 6. 其他系统受累情况：_______ 体格检查 1. 一般情况：_______ 2. 体温：_______ 3. 皮肤情况：_______ 4. 手部检查：_______ 5. 口腔检查：_______ 6. 心肺听诊：_______ 7. 腹部触诊：_______ 8. 神经系统检查：_______ 实验室检查 1. 全血细胞计数：_______ 2. 速率试验：_______ 3. C反应蛋白：_______

4. 类风湿因子：_______ 5. 抗CCP抗体：_______ 6. 关节液分析：_______ 7. 其他相关检查：_______ 诊断 1. 诊断依据：_______ 2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______ 3. 伴随疾病：_______ 治疗 1. 非药物治疗：_______ - 物理疗法：_______ - 关节保护：_______ - 康复锻炼：_______ 2. 药物治疗：_______ - 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______ - 病情改善药物：_______ - 免疫抑制剂：_______ - 生物制剂：_______ 3. 监测及随访：_______ - 定期复查：_______ - 问题解答：_______ 预后 1. 预后评估：_______

1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。 1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。 2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。 3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。 4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。 5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。 6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。无发热、咳嗽、气促等现像。检查有盆腔积液。神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。妇科未检。 7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。 8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。心肺未见异常，腹软无压痛。 9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。 10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。心肺听诊未见明显异常 11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。 12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。有乳腺增生病史。 心肺未见异常。 13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。神清，心肺未见异常。 14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。 15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。有中耳炎病史。神清，右耳道稍红肿、可见少许黄色渗出，心肺未见异常。 16.荨麻疹：自诉1年来无明显诱因反复出现全身皮肤瘙痒，自觉有紧绷感和发热感，无发热、咳嗽、气促，无腹痛、腹泻等。神清，全身可见散在红疹或斑片状风团，边缘清楚。心肺听诊未见异常。 17.痤疮：自诉脸部皮肤痒痛1月，无发热、咽痛、咳嗽、流涕等，睡眠、二便正常。脸部可见布满红疹、皮肤表面不平、触痛，心肺未见异常。 18.原因不明的发热：自诉今天明显诱因出现发热，伴头晕、头痛、乏力，无抽搐、咽痛、流涕、咳嗽，无腹痛、腹泻等现像。神清，急性面容，皮肤无出血点，咽不红，心肺未见异常，腹软，无压痛、反跳痛。四肢活动好，生理反射存在，病理反射未引出。 19.腰腹痛查因？（肾结石？）：自诉约1小时前无明显诱因出现腰腹痛，疼痛剧烈，伴恶心，无发热、呕吐、腹泻等现像。神清，痛苦面容，心肺未见异常，腹软，右腹部有压痛，右肾区叩痛明显。 20.痛风性关节炎：患者自诉昨天无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足背、足跟疼痛，活动或行走时加剧。无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等。食欲、睡眠、二便无异常。有反复发作病史。发育正常，神清，检查合作，皮肤粘膜无黄染，五官未见异常，心肺腹未见异常。右第一跖趾关节红肿明显、有明显触痛至右脚不敢