“黑颅征” 、“领带征”，来看超级骨显像的影像特征与临床表现

全身骨显像是目前广泛开展的核医学检查项目，在恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等疾病的诊断和疗效评估中发挥着重要的作用。

我们人体的骨骼组织主要由无机盐、有机物和水等化学成分组成，其中构成无机盐的主要成分是羟基磷灰石晶体，占成人骨干重量的2/3。羟基磷灰石晶体结构类似于离子交换柱，能与体液中的离子或化合物发生离子交换或化学吸附作用。

核医学经典的骨显像剂为99mTc-亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP），经注射后随血流到达全身骨骼，通过吸附分布于羟基磷灰石晶体而使骨骼清晰显像。同时骨组织中的有机物如未成熟的骨胶原对骨显像剂有较高的亲和力，因此在成骨活性增强的区域（如：骨折修复、骨肿瘤、成骨性骨转移灶等），显像剂摄取明显增加而形成放射性浓聚的“热区”。此外，正电子显像剂18F-氟化钠（18F-NaF）也是近年来转化应用于临床的亲骨性显像剂，缘于18F是氢氧根离子（OH-）的类似物，可与羟基磷灰石晶体中的OH-进行离子交换而呈现清晰的骨骼影像。

超级骨显像是一种放射性核素骨显像的特殊影像学表现，其最初于1975年由Osmond等提出，指全身骨骼显像中显像剂呈均匀、对称性异常放射性浓聚，骨骼显像异常清晰，而软组织内分布极低，双肾和膀胱不显影或仅隐约显影。超级骨显像见于多种良、恶性疾病，其中最常见于恶性肿瘤广泛性骨转移和代谢性骨病。

（1）患者，男，66岁，确诊为前列腺癌骨转移，全身骨显像检查结果显示为超级骨显像，影像学特征表现为脊柱、肋骨、胸骨、骨盆及四肢长骨近端弥漫性、不均匀性摄取增加，颅骨及四肢长骨远端不显影；

（2）患者，男，23岁，确诊为慢性肾脏病5期合并骨代谢异常，全身骨显像检查结果显示为超级骨显像，影像学特征表现为全身骨骼弥漫性摄取增高，放射性呈均匀性对称性分布，出现“黑颅征”和“串珠肋”。

呈超级骨显像表现的两类常见疾病是骨转移和甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢），但各自的表现形式有所不同：骨转移由于容易累及红髓丰富的中轴骨，常表现为中轴骨摄取增高而四肢长骨摄取不高（有时长骨近端可摄取高但远端正常）；甲旁亢的超级骨显像累及全身骨骼，包括中轴骨和四肢长骨，放射性呈均匀性对称性分布，另外还有颅骨、下颌骨和胸骨的骨代谢增高，出现“黑颅征” 、“领带征” 、“串珠肋” 等，部分患者还会出现肋外翻等。

骨转移是某些原发于骨组织以外的恶性肿瘤经血行转移至骨组织引起的以骨损害、疼痛为主要表现的疾病。易发生骨转移的癌症主要有乳腺癌、肾癌、肺癌、甲状腺癌以及前列腺癌等。发生于脊柱的骨转移癌最多，其次为骨盆和下肢长骨，膝、肘关节以远较为少见。骨转移可引起剧烈疼痛、骨折等。

前列腺癌患者（男性，71岁）99mTc-MDP SPECT全身骨显像和胸椎SPECT/CT显像图。A为SPECT全身骨显像图，显示颅骨、胸骨、双侧肩胛骨、多根肋骨、多发椎体、骨盆及四肢长骨多发形态各异、异常放射性浓聚影；B、C、D分别为第11胸椎（T11）的SPECT、CT、SPECT/CT融合图，显示成骨型骨质破坏。

在甲旁亢方面，甲状旁腺激素（PTH）对骨骼的作用是快速动员骨钙释放入血并激活骨吸收，这会使骨显像中骨骼的放射性摄取增高，常累及全身骨骼。

甲状旁腺瘤患者（女性，49岁）99mTc-MDP SPECT全身骨显像和腰椎SPECT/CT显像图。A为SPECT全身骨显像图，颅骨见弥漫性放射浓聚影，呈“头盔征”表现，四肢长骨显影异常清晰；B、C、D分别为第2腰椎（L2）的SPECT、CT、SPECT/CT融合图，显示溶骨型骨质破坏。

除骨转移和甲旁亢外，其他多种代谢性骨病如骨软化症、肾性骨病、骨质疏松、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、维生素Ｄ增多症、肢端肥大症，血液系统疾病如骨髓纤维化、再生障碍性贫血、淋巴瘤、肥大细胞增多症，以及甲状腺功能亢进症、铝中毒等都有可能出现超级骨显像的表现。

患者女，60岁，主诉双下肢胀痛、发热5个月余，骨痛2个月。患者5个月前无明显诱因出现双下肢肌肉胀痛、麻木，进行性加重，严重时不能行走，伴发热，最高体温为39.0℃。外院血常规提示轻度贫血[Hb 100（正常参考值范围:110~150）g/L]，血红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高；外院18F-脱氧葡萄糖PET/CT见双侧甲状腺弥漫性摄取轻度增高，余未见明显异常。骨髓穿刺活组织检查示骨髓组织少，造血细胞少见；三角肌活检见横纹肌萎缩伴脂褐素沉积。考虑“风湿性多肌痛”可能，予小剂量糖皮质激素治疗后症状有缓解。2个月前患者出现下肢骨痛，四肢长骨X线检查示双侧肱骨、尺桡骨及股骨局部骨皮质毛糙；复查血常规示贫血较前加重，Hb53g/L，WBC计数2.5[正常参考值范围（下同）:4.0~10.0]x109/L，PLT62（100~300）x109/L，肿瘤标志物正常。激素加量后四肢疼痛无改善。

原发性骨髓纤维化患者（女，60岁）99mTc-亚甲基二膦盐（MDP）全身骨显像图。可见全身骨骼摄取弥漫均匀增高，软组织本底及肾影减淡。

骨显像示全身骨骼放射性摄取弥漫性增高，软组织本底及肾影明显减淡，膀胱影亦减淡；另可见第１腰椎放射性摄取增高。局灶性的病变仅有第１腰椎的摄取增高区，呈线样，后位图像上可见其位于第１腰椎上终板区，形态规则，考虑为椎体压缩性改变。除第１腰椎病变之外，本例骨显像最大的问题是超级骨显像的表现。正常情况下骨骼系统对99mTc-MDP摄取的比例和肾脏排泄的比例是40%：60%，存在超级骨显像时这一比例可达85%：15%。

在临床实践中，很难通过计算骨骼系统摄取和肾脏排泄的比例来判断骨骼系统摄取是否增高，一般通过经验性视觉分析来判断软组织本底和肾影是否减淡，间接地评价骨骼系统的摄取。但软组织本底摄取的高低会受显像时间的长短（比如注射后2h或5h采集）、水化是否充分、肾功能等影响，有时水化好、注射和显像间隔时间长也可能造成图像上“软组织本底影减淡”的错觉。除视觉判断外，文献还报道过经由观察骨显像后位图像上显示的骶孔数来判断是否为超级骨显像，若后位图像上能够清晰看见的骶孔数超过3个，则可作为超级骨显像的辅助判断依据。本例骨显像图上不仅软组织本底和肾影几乎消失，且后位图像上至少能清晰见到4个骶孔，是典型的超级骨显像。

本例患者有明显的三系细胞减低，骨髓活检示骨髓组织少，造血细胞少见，提示存在血液系统疾病。该患者骨髓穿刺多次出现干抽，骨髓涂片考虑骨髓纤维化，因此超级骨显像的形成可能与骨髓纤维化有关。骨髓纤维化的特点是骨髓中的巨核细胞和粒细胞异常增殖，导致无效性红细胞生成、骨髓微环境中细胞因子产生以及骨髓中纤维结缔组织（网硬蛋白或胶 原）反应性沉积，常伴骨质硬化。骨髓纤维化可伴多种骨骼改变，这些改变可以没有临床症状，也可能导致严重的骨及关节（特别是下肢）压痛或疼痛甚至皮温升高；其骨质硬化的 特点是弥漫性或斑片状骨密度增加以及骨小梁增粗。由于骨髓纤维化的皮质骨血流显著增加、疾病晚期纤维化的骨髓很大程度上转化为骨组织而发生骨质硬化，可导致骨显像呈超级骨显像的表现。

以美国GE公司Discovery NM/CT 670 Pro型SPECT/CT仪为例，配备低能高分辨准直器，显像剂为99mTc-MDP，严格按药盒说明书进行标记，放射化学纯度>95%。患者静脉注射7.4×108Bq99mTc-MDP后，嘱患者饮水 1000~1500ml，多排尿，显像前尽量排空膀胱，3~5h内行SPECT全身骨显像，采集速度10~20cm/min、矩阵256×1024、放大倍数1。

对全身骨显像所示阳性病灶进行局部单床位SPECT/CT融合显像，以180°步进式断层采集28帧图像，12s/帧，能峰140keV、窗宽 20%、矩阵128×128、放大倍数1，采用仪器自带三维Flash迭代法重建，迭代次数8、子集4。

随后行同机CT扫描，扫描参数：管电压130kV、管电流120mA、层厚3mm、螺距0.8mm、旋转速度1s，采用滤波反投影法重建，再使用SPECT/CT仪自带 SyngoMI VA70软件将图像融合。检查时患者取仰卧位，双探头同时采集前、后位图像。

由2位具有5年以上工作经验的核医学科主治以上医师共同阅片，分别对每例患者的SPECT全身骨显像图和SPECT/CT融合图进行判断，意见不一致时协商取得一致。

显像前2周内，使用瑞士罗氏公司全自动电化学发光免疫分析仪（Cobase 601）测定患者血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）的水平。

正常参考值：血钙2.25~2.75mmol/L、血磷0.97~1.61mmol/L、ALP（男性45~125U/L、女性50~135U/L）、LDH120~250U/L。

超级骨显像的病因多样，以骨转移瘤最常见，其次为代谢性骨病。不同病因超级骨显像患者的SPECT/CT及临床表现不同，骨转移瘤组在 SPECT/CT上主要为灶性散在分布型（Ⅱ型）的成骨型骨质破坏；而代谢性骨病组主要为均匀对称型（I 型）的溶骨型骨质破坏。所有患者均以局部骨痛为主要临床表现，骨转移瘤患者腰痛最常见，而代谢性骨病患者以肋骨痛为主。骨转移瘤患者年龄、ALP和LDH水平更高，而血钙则更低。SPECT/CT在骨转移瘤和代谢性骨病的超级骨显像鉴别中有一定价值。

[1]于亚萍,李永亮,冯蓓,姜杨宏岩,赵倩,SPECT/CT超级骨显像影像学特征、临床表现、年龄及实验室检查指标的分析[J],国际放射医学核医学杂志,2022,46(6):325-328.

[2]任静芸,李燕,罗亚平,超级骨显像的鉴别诊断一例[J],中华核医学与分子影像杂志,2019,39(1):39-40.

[3]杜彪,韩星敏,刘艳,谢新立,王旭,刘保平,超级骨显像影像学特征诊断恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病的应用价值[J],中医正骨,2022,34(7):46-47.