压疮的分期与处理工作指引

导读

压疮一直是全球护理人员关注的重点和难点问题。压疮的发生率不仅成为衡量医院护理质量的一项主要指标，也成为衡量护士个人工作能力的一项指标。目前先进的压疮防治护理多集中体现在医院对住院患者的管理中，始终未渗透到社区医疗卫生服务。所以，社区护士对压疮知识掌握不够全面，连压疮分期都不能准备辨识。

什么是压疮    

压疮，也称压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。由压力或压力联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关。

压疮的好发部位  

压疮的最常见的地方是无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕骨也比较常见。

  伤口的分类、测量、评估与记录    

伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。

    伤口的分类：

伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。

按颜色分类

红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。

黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。

黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。

焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。 

关键词：伤口分类

伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃疡伤口。也用于其他原因引起的伤口分类。

按分期分类

第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。

第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。

第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。

第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。

伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！

可疑深部组织损伤：深度未知

表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红色或褐红色，或形成充血的水泡。与邻近组织相比，可出现疼痛、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。

*注意：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。

I期：指压不变白的红斑

表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。发红区域可能会出现疼痛、发硬、表面柔软，皮温发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别，但可以提示个体处于压疮发生的危险中。

*注意：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区域会褪色恢复正常，此情况要与I期压疮鉴别开。

I期压疮：指压不变白的红斑

II期：部分皮层缺失

表现：浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开发/破损的浆液性水泡。

*注意：皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落均不算压疮II期。

III期：全皮层缺失

表现：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。严重者可出现窦道。

III期压疮的深度因解剖学位置不同而有不同。

鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的III期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

III期：全皮层缺失

IV期：全层组织缺失

表现：全层组织缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道。

IV期：全层组织缺失

IV期压疮可扩展至肌肉、筋膜、肌腱或关节囊，有可能引发骨髓炎。

不可分期：深度未知

全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分期。

不可分期：深度未知

伤口的测量  

伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。

伤口的大小用长*宽*深表示，通常用cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。

不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。

伤口的二维测量

1、 线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。

2、 伤口的描摸：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。

3、 伤口的拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的是伤口的深度不能显示，不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、像机的价钱等影响。 

伤口的三维测量

1、 线条测量：长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。

2、 伤口塑摸：用牙科印摸的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中很少用到。

3、 注水：通过注入生理盐水测量伤口体积。实际上日常工作中也很少用到。受体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体潴留。

伤口的类型      

按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口和慢性伤口。急性伤口是突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上完整性，如：手术切口、皮肤擦伤、供皮区等。慢性伤口：长期存在或反复复发的伤口，如：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其他能愈合创面。

    伤口的位置

伤口的位置与身体解剖位置相联系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手、脚伤口的包扎要考虑到手脚的功能等。

伤口的渗液

伤口渗液的颜色和性质：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色或黄褐色粘稠或稀薄的混浊液体。

伤口渗液量随愈合阶段变化：少量：小于或等于5ml/24h；中量：5-10ml/24h；大量：大于或等于10ml/24h。衡量敷料的干、湿作记录。

伤口的气味

伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指征或被粪液等污染。揭开一些密封性敷料时也会闻到异味。

伤口的外观      

一般表现有：表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染。

表皮增生：伤口愈合的末段，新上皮覆盖伤口的表面，常在伤口的边沿爬向伤口的中央，有时在伤口内，为红色或粉红色的表皮。

伤口肉芽过长：肉芽过长。肉芽高出皮肤水平，影响上皮的爬行。

描述伤口外观的颜色：用4分之几或8分之几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之，如某一伤口有50%的黄色腐肉、50%的红色组织；或某一黄红伤口有75%的黄色腐肉、25%的红色组织。

瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。

窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。

潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状孔穴称潜行。

伤口边缘及周围皮肤：观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况；观察伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性，注意有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。

感染伤口：  

受细菌感染化脓的伤口，局部症状常有红、肿、热、痛，肉芽灰暗、易破碎流血，渗液增多，气味恶臭，周围皮肤可有湿疹表现。全身可以有发热，体温超过38度。实验室检查白细胞数可以超过105个/ml。老年人免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者，这些人群常不能显示正常的炎症反应，更要注意伤口有无脓液，注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染。如果伤口肉芽组织易破碎、流血，伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭，短期渗液增加，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。

  疼痛  

 慢性伤口有一定程度的疼痛，伤口变得疼痛可能是感染的一个症状，但应排除创伤、异物、血管问题的原因。