上海豪帅包装制品有限公司“6·3”一般火灾事故调查报告

2022年6月3日15时11分许，松江区车墩镇业西路60号上海豪帅包装制品有限公司2号厂房发生火灾，过火充烟面积约 1300 平方米，事故造成 1人死亡。火灾发生后，区消防救援支队、区应急管理局、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区消防救援支队、区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了上海豪帅包装制品有限公司“6·3”一般火灾事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海豪帅包装制品有限公司（以下简称“豪帅公司”），2012年9月28日注册成立，注册地址：上海市松江区车墩镇业西路60号，法定代表人：管士桂，注册资金：人民币500万元整，公司主要从事包装材料加工销售；机械设备、五金交电、橡塑制品、皮革制品、纸制品批发零售等业务。

2.上海华绣印务有限公司（以下简称“华绣公司”），1997年7月1日注册成立，注册地址：上海市松江区车墩镇业西路50号，法定代表人：张秀弟，注册资金：150万元整。公司主要从事包装装潢印刷品印刷；文件、资料等其他印刷品印刷等业务。

（二）事发建筑基本情况

1.事故发生地点

发生事故地点位于松江区车墩镇业西路60号2号厂房及厂房之间的通道上。

图1、现场平面图

2.事发建筑建设情况

2002年6月20日，该工程取得《建筑工程消防设计的审核意见书》（【2002】沪公松消（建）字第136号）。2002年6月25日，松江区车墩镇业西路60号2号厂房开工，建设单位为松江县华阳桥乡劳动服务队。2003年12月3日，取得竣工工程竣工验收报告，结果为合格。

3.事发建筑转让及租赁情况

2004年3月，华绣公司与松江县华阳桥乡劳动服务队签订产权转让合同，华绣公司受让松江县华阳桥乡劳动服务队部分资产（以沪城评报字（2004）第044号评估报告所列2幢标准厂房，建筑面积3620.88平方米，1幢辅助用房，建筑面积约21.65平方米为准）。

2021年5月，豪帅公司与华绣公司签订了《租赁协议》，承租了上述2幢标准厂房，房屋用途为生产经营。合同期限为2021年7月15日至2033年7月14日。其中2号厂房西侧（用实体墙隔断）华绣公司自用。

2021年11月，豪帅公司与华绣公司签订了《租赁补充协议》，补充协议约定“乙方（豪帅公司）必须切实做好消防安全工作，做到防范于未然，做到安全第一，防消结合”。

（三）珍珠棉生产工艺

豪帅公司承租厂房后，2021年12月开始从事珍珠棉生产，主要工艺为：以聚乙烯为原料、正丁烷为发泡剂生产珍珠棉。具体工艺为是将聚乙烯颗粒等原料搅拌后，加入到发泡机内，在发泡机内混合、塑化熔融，再注入的正丁烷和单甘酯在适宜的温度条件下充分接触、混合、均化，吹胀成珍珠棉半成品。在仓库冷却静置一段时间后，通过复合机将珍珠棉复合成产品（复合吹风温度范围300-600度）。豪帅公司1号车间内设置有3套发泡机流水线，1号车间和2号仓库中间的过道内设置有3台复合机。

豪帅公司并没有相关技术人员，公司从广州惠州购买了3套流水线，又2次至奉贤的一家珍珠棉生产企业宜诺包装（上海）股份有限公司，非正常途径获取生产技术。

图2、珍珠棉生产车间

（四）危险化学品（正丁烷）使用情况

正丁烷属于易燃气体，密度大于空气，易在地面处聚集，与空气可以形成爆炸混合气体，爆炸极限为 1.9%-8.4%（空气中体积占比）。闪点-60℃，最小点火能量为 0.25mJ，电火花产生的能量足以能够点燃正丁烷气体。

正丁烷在珍珠棉生产过程中只用于物理发泡，不发生化学变化，高压液态注入挤出机，在挤出机内与物料混合，挤出后在物料中迅速气化起到发泡作用。因此由正丁烷发泡形成的珍珠棉会释放出正丁烷，一旦没有强制通风措施，释放出的正丁烷聚集与空气混合即可形成爆炸环境。

豪帅公司使用的正丁烷是从浙江、江苏两地采购而来的，事故发生时，发泡车间东北角共堆放了17瓶400公斤的正丁烷气瓶，其中7瓶连在发泡机管道上用于生产，10瓶备用。另发泡车间北门北侧堆放了10个使用过的正丁烷气瓶。线索发函至正丁烷销售方所在地应急管理部门。

图3、使用的正丁烷气罐

（五）珍珠棉储存情况

豪帅公司于2021年11月珍珠棉产线进场，12月珍珠棉投入生产，春节放假，假期结束复工。4月疫情停工，5月10日复工。由于疫情物流受影响无法运输，事故发生时，2号仓库共堆放有70吨左右的珍珠棉，每卷珍珠棉高1.1米，上下叠放，最高叠放4层。

(六）临时用工情况

2022年3月，上海囧图企业服务外包有限公司将宋庆丁劳务派遣至豪帅公司，但未签订劳务派遣合同，工资结算至2022年4月2日，有关涉嫌违法用工情节移交区人社局处理。

二、事故经过和救援情况

2022年6月3日，上海豪帅包装制品有限公司组织了8名工人在松江区车墩镇业西路60号工作，其中6人在1号厂房（发泡车间）进行珍珠棉的生产，2人在2号厂房（珍珠棉仓库）搬运堆放珍珠棉。下午，张尔海和宋庆丁通过推车将珍珠棉从车间运到仓库后，宋庆丁站在上方堆放珍珠棉，张尔海传递完一车珍珠棉后，离开仓库又至生产车间搬运珍珠棉。监控显示2022年6月3日15时11分24秒，厂区东面通道及2号房仓库突然爆燃，工人们立即撤离厂区。

15：12时许，市应急联动中心接警后，消防救援总队指挥中心先后调集车墩、新桥、松江、仓桥等8个消防站37辆消防车，187名指战员到场扑救。主管队站于15：19时抵达火灾现场，15：21时报出水，15：48时报控制，并于 16：01时成功扑灭火灾，现场总建筑面积约1553.46平方米，实际过火充烟面积约 1300 平方米，造成1人死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者:宋庆丁，男，52岁，安徽省阜阳市人，为豪帅公司临时工。

（二）直接经济损失

事故造成豪帅公司直接经济损失约336万元，华绣公司直接经济损失约122.4万元,合计458.4万元。

四、技术鉴定分析

（一）火灾原因认定

该起火灾的起火时间为2022年6月3日15时11分许，起火部位位于豪帅公司1号和2号厂房之间通道上，距2号厂房北墙1米的3号复合机的电气开关控制柜处。起火原因系豪帅公司厂房中积聚的易燃气体，遇该单位违章生产作业产生的引火源发生爆燃，引燃周边可燃烧物并扩大成灾。

（二）司法鉴定情况

2022年6月4日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对宋庆丁进行尸表检验、分析死因。6月22日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2022]病鉴字第95号）。根据尸体检验所见、毒化检验结果并结合案情分析：宋庆丁的死亡原因符合生前烧死。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

豪帅公司厂房中积聚的易燃气体（正丁烷），遇该单位违章生产作业产生的引火源发生爆燃，引燃周边可燃烧物并扩大成灾，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

豪帅公司，未落实安全生产主体责任，不具备安全生产条件，从事珍珠棉生产经营活动，对正丁烷气体发生燃爆的风险辨识不到位，未结合珍珠棉的生产实际建立相应的安全管理制度，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除存在危险化学品场所（生产车间、库房、正丁烷存放场所）未设置强制通风和可燃气体报警等装置；在未经消防验收的厂房内使用危险化学品从事珍珠棉生产和储存；危险化学品使用设备和装置不符合防爆、防静电等安全要求等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

华绣公司，将厂房出租给不具备安全生产条件的豪帅公司，得知豪帅公司生产珍珠棉后仅签订了一份补充协议要求豪帅公司切实做好消防工作，未对出租的厂房进行有效的安全检查，未及时消除豪帅公司在未经消防验收的厂房内使用危险化学品从事珍珠棉生产和储存等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于豪帅公司和华绣公司安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

豪帅公司，未落实安全生产主体责任，不具备安全生产条件，从事珍珠棉生产经营活动，对正丁烷气体发生燃爆的风险辨识不到位，未结合珍珠棉的生产实际建立相应的安全管理制度，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除存在危险化学品场所（生产车间、库房、正丁烷存放场所）未设置强制通风和可燃气体报警等装置；在未经消防验收的厂房内使用危险化学品从事珍珠棉生产和储存；危险化学品使用设备和装置不符合防爆、防静电等安全要求等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。

华绣公司，将厂房出租给不具备安全生产条件的豪帅公司，得知豪帅公司生产珍珠棉后仅签订了一份补充协议要求豪帅公司切实做好消防工作，未对出租的厂房进行有效的安全检查，未及时消除豪帅公司在未经消防验收的厂房内使用危险化学品从事珍珠棉生产等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.管士桂，豪帅公司总经理，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，不具备安全生产条件，从事珍珠棉生产经营活动，对正丁烷气体发生燃爆的风险辨识不到位，未结合珍珠棉的生产实际组织制定并实施相应的安全管理制度；未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除存在危险化学品场所（生产车间、库房、正丁烷存放场所）未设置强制通风和可燃气体报警等装置；在未经消防验收的厂房内使用危险化学品从事珍珠棉生产和储存；危险化学品使用设备和装置不符合防爆、防静电等安全要求等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2.张秀弟，华绣公司总经理，将厂房出租给不具备安全生产条件的豪帅公司，得知豪帅公司生产珍珠棉后仅签订了一份补充协议要求豪帅公司切实做好消防工作，未对出租的厂房进行有效的安全检查，未及时消除豪帅公司在未经消防验收的厂房内使用危险化学品从事珍珠棉生产等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。

七、整改意见

豪帅公司要落实安全生产主体责任，未满足危险化学品使用安全条件，不得从事珍珠棉生产经营活动。

华绣公司要严查承租单位的安全生产条件，定期对承租单位进行安全检查，核查承租单位的安全生产状况，发现安全问题的，及时督促承租单位消除生产安全事故隐患。

                     上海豪帅包装制品有限公司 

                    “6·3”一般火灾事故调查组 

                           2022年7月18日