国家卫健委“卵巢癌诊疗指南”（2022年版）更新解读！

卵巢癌被称为“沉默的杀手”，病死率在女性生殖道恶性肿瘤中第1位，高居女性生殖系统肿瘤第3位，对女性的健康产生了极大的威胁。因此，卵巢癌诊疗指南对于临床规范治疗具有重大的指导意义。

近日卫健委发布了2022年妇科肿瘤诊疗指南，其中“卵巢癌诊疗指南”2022年版中主要更新内容体现在基因检测、抗血管生成药物治疗、免疫治疗上，本次指南的更新对于指导复发性卵巢癌的治疗提供了参考意见。有助于提高我国卵巢癌诊治水平，使更多卵巢癌患者获益。今天妇产医典带您了解2022年卵巢癌诊疗指南更新内容。

一、概述

2018年版指南中指出“卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占20%和5%，”，2022年版指南改为“卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的80%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占10%和5%”。

2022年版指南新增了对输卵管癌和原发性腹膜癌的概述，新增部分为：“输卵管癌和原发腹膜癌发病率低，其生物学行为与卵巢上皮性癌类似，诊治原则可参照卵巢上皮性癌诊疗指南。对于本指南未涵盖的临床病例，建议主管医师根据患者情况，给予合理的个体化治疗，鼓励参加临床试验”。

2022年版概述部分新增内容

(一)筛查方法和高危人群。

2022年版删除了“I期卵巢癌患者5年生存率可超过90%”。新增部分为“而卵巢癌具有一定的遗传性和家族聚集特征，目前已知与卵巢癌相关的遗传易感基因约有20个，其中以乳腺癌易感基因(breastcancersusceptibilitygene，BRCA)影响最为显著”。

在对高危人群筛查的建议方面，而2022年版将2018年版建议的“对于BRCA突变携带者，在未完成生育前”更正为“对于BRCA1/2胚系突变携带者”进行相关筛查。

对于林奇综合征、利–弗劳梅尼综合征家族女性为卵巢恶性肿瘤的高危人群，需要检测的基因中2018年版为：“MLH1、MSH2、MSH6、PSM2、TP53”，2022年版删减TP53，并新增ATM、RAD51C、EPCAM、STK11，为“ATM、RAD51C、RAD51D、MLH1、MSH2、MSH6、PSM2、EPCAM、STK11”。

（二）临床表现

无更新。

（三）辅助检查

1.肿瘤标记物

描述了CA199和CEA两种肿瘤标记物升高时的意义，并指出遇到无法明确性质的卵巢肿瘤时，可结合CA129、HE4、ROMA指数等肿瘤标志物进行判断与鉴别。

新增部分为“其他卵巢上皮肿瘤标记物还包括:CA199，升高常见于黏液性卵巢癌或某些交界性肿瘤，或胃肠道转移性卵巢癌;癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)，升高常见于胃肠道转移性卵巢癌。当无法明确卵巢肿瘤性质时，可结合上述多种肿瘤标志物进行初步判断与鉴别”。

2.影像学检查

（3）盆腔MRI,2022年版中将盆腔动态增强MRI延迟期联合弥散加权成像(DWI)并结合临床血清肿瘤标志物CA125检测对卵巢癌术后复发的预测作用删减。2022年版更正后内容：“盆腔动态增强MRI延迟期联合弥散加权成像(DWI)可辅助临床对患者行肿瘤原发灶减灭术的术前评价;结合临床血清肿瘤标志物CA125检测，可对卵巢癌术后复发进行预测和评价”。

（二）盆腔炎性包块

对内容的描述进行了更规范、标准的描述。2018年版“上环、取环“修正为2022年版的“宫内节育器放置或取出”。其余内容无变动。

四、病理分类和手术病理分期

1.卵巢上皮性癌中最常见的为浆液性癌，2022年版中浆液性癌在卵巢上皮性癌中的占比进行了修改，将2018年版中的“80%”修正为“70%~80%”。

2.此部分内容中，对2018年版中的错误描述“沙粒体”改为“砂粒体”。

3.随着分子生物学新技术的建立和应用，新的分子标志物逐渐被发现，有助于预测卵巢癌的治疗、转移复发及预后。

2018年版内容为：“目前，基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更高的特异度和准确度，并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及判断预后”。2022年版修改为：“基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段的建立和应用，将发现具有更高的特异性和敏感性的分子标志物，并可能有助于预测肿瘤的治疗反应、转移复发倾向以及判断预后”。

4.表1“卵巢上皮癌/生殖细胞肿瘤的组织学类型”进行个更新。浆粘液性肿瘤、其他类型肿瘤和间叶来源肿瘤进行了重分类及编码，见下表。

表1卵巢上皮癌/生殖细胞肿瘤的组织学类型（“浆粘液性肿瘤、其他类型肿瘤和间叶来源肿瘤”部分，2022年版更新后与2018年版不同处）

单胚层畸胎瘤和起源于皮样囊肿的体细胞型肿瘤分类进行了修改。

表1卵巢上皮癌/生殖细胞肿瘤的组织学类型（2022年版更新后内容）

5.表2中高级别浆液性癌常见免疫组化标记将“P53+”改为“P53突变型”。

6.手术病理分期系统依据，2018年版为“FIGO2014年修订后的分期系统”，2022年版改为“FIGO2013年修订的手术病理分期系统”。不同之处主要在II期与III期，如下图所示。

表3卵巢上皮癌、输卵管癌、腹膜癌FIGO2013年分期（2018年版指南）

表3卵巢上皮癌、输卵管癌、腹膜癌FIGO2013年分期（2022年版指南）

2022版提到了靶向治疗，新增部分：“近年来，随着药物治疗的进展，越来越多的分子靶向药物获批用于卵巢癌的治疗”。

（一）手术治疗中

1.全面分期手术

最后一点，“2018年版中“双侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴巴结切除，切除腹主动脉旁淋巴结时，上界应达肾静脉水平”，2022年版改为“上界至少达肠系膜下动脉水平，争取达肾静脉水平“。

2.保留生育功能手术

对于保留生育功能患者的分期要求进行了修改，2018年版中“如果患者年轻要求保留生育功能，对于IA、IC期卵巢上皮癌(低级别浆液性癌、G1子宫内膜样癌)、可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫”。2022年版为“如果患者年轻要求保留生育功能，对于IA或IC期卵巢上皮癌、可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫”。

恶性生殖细胞肿瘤患者影像学及术中探查未见淋巴结转移征象者，关于淋巴结切除的问题进行了更新，2018年版“可不行盆腔及腹膜后淋巴结切除术”，2022年更正为“可不行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术”。

3.肿瘤细胞减灭术

对难以如判断难以实现满意减瘤或年老体弱难以耐受手术者，在取得细胞学或组织学证据后所行新辅助化疗次数及手术时间的选择由“2~3个周期，一般不超过4个周期再行手术”改为“2~4个周期，一般不超过4个周期，经评估化疗有效可以满意减瘤再行手术”。

4.无变动。

5.再次减瘤术

再次减瘤术的手术目标及关于再次减瘤术的相关研究进行更新。由“达到满意减瘤”修订为“达到肉眼残存肿瘤者，可考虑再次肿瘤细胞减灭术”。且对研究进行了更新，且与2018年版中研究有所不同，2022年版指出，“再次肿瘤细胞减灭术和初次肿瘤细胞减灭术有所不同，仅获R0切除的患者可从再次减瘤术中获益，因此对于拟行再次减瘤术患者的术前评估十分重要”。

（二）化疗

1．一线化疗

I期患者推荐进行3~6个周期，2022年版新增建议“I期HGSC建议化疗6周期”术后化疗方案的选择2022年版进行了更精简的总结。2018年版指南中指出“术后辅助化疗方案为紫杉类/铂类的联合化疗，2017年NCCN指南新加入了多柔比星脂质体联合卡铂作为可选的一线方案之一”。2022年版修改为“术后辅助化疗方案为紫杉类/铂类或多柔比星脂质体/卡铂的联合化疗”。

（1）II~IV期患者术后可选择的辅助化疗方案

其中第7条，新增加了贝伐珠单抗的一种治疗方法，即“贝伐珠单抗7.5mg/kg，静脉滴注30~90分钟，每3个周期重复，化疗结束后维持12个周期”。

(2)卵巢生殖细胞肿瘤的化疗方案推荐的一线化疗方案为BEP，“博莱霉素30单位，每周1次”修改为“博莱霉素15mg，第1~3天，静脉滴注(终生剂量不超过400mg)”。

卵巢生殖细胞肿瘤患者需要化疗的对象进行了重新定义。除2018年版中的“I期无性细胞瘤和I期/G1未成熟畸胎瘤”之外，2022年版新添“IA/IB期无性细胞瘤、IA期胚胎性癌或卵黄囊瘤”患者均不需化疗。

2.二线化疗

再次肯定了贝伐珠单抗在卵巢癌二线化疗中的应用。对于铂敏感复发的病例，每种可选择的方案“均可考虑联合贝伐珠单抗”。

（三）靶向治疗

1.多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂

主要更新了PARP抑制剂的相关内容，随着我国卵巢癌患者PARP抑制剂的应用及临床研究，PARP制剂的种类也进行了更新。由“目前已经在欧美国家上市的PARP抑制剂主要有奥拉帕利、尼拉帕尼和卢卡帕尼”更新为“目前已经在我国上市的PARP抑制剂主要有奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利和帕米帕利”。

同时，也对奥拉帕利、尼拉帕利进行了大篇幅的修订，删除了卢卡帕尼的描述，新增帕米帕利的相关研究。

2018年版中描述为“奥拉帕利(olaparib)是第一个应用于临床的PARP抑制剂，适应证为对于末线含铂方案化疗有效[完全缓解(CR)或部分缓解(PR)]的铂敏感复发卵巢癌的维持治疗，另外，对于有BRCA1/2突变的铂耐药复发患者可以行奥拉帕利单药治疗。其常见的不良反应包括贫血、恶心、呕吐和疲劳等，3~4级贫血发生率约30%，临床应用中应加以重视”。2022年版为“奥拉帕利是第一个应用于临床的PARP抑制剂，目前我国获批适应证包括BRCA1/2突变的晚期卵巢癌一线化疗有效(完全缓解或部分缓解)后的维持治疗、铂敏感复发卵巢癌化疗有效后的维持治疗”。

2018年版“尼拉帕尼(niraparib)是PARP1/2抑制剂，目前尼拉帕尼美国FDA获批适应症为既往接受两线或以上含铂方案化疗并且末线化疗有效(CR或PR)的铂敏感复发卵巢癌患者的维持治疗。尼拉帕尼使用过程中应重点关注其血液学毒性，常见3~4级不良反应包括血小板减少、贫血、中性粒细胞减少”。2022年版修改为为：“尼拉帕利是另一种口服PARP抑制剂，目前该药在我国获批的适应症包括卵巢癌一线化疗或铂敏感复发化疗达完全缓解或部分缓解后的维持治疗，不考虑BRCA1/2突变状态。我国自主研发的PARP抑制剂氟唑帕利已获批的适应症有两个，即胚系BRCA1/2突变的二线化疗后铂敏感复发卵巢癌的治疗以及铂敏感复发卵巢癌化疗有效后的维持治疗”。

2018年版删除的部分“卢卡帕尼(rucaparib)也是口服PARP抑制剂。目前卢卡帕尼在美国FDA获批的适应症为既往接受两线或更多线化疗的铂敏感或耐药复发，有BRCA突变(体细胞突变或胚系突变)卵巢癌患者的单药治疗，其常见的不良反应有恶心、呕吐、乏力、贫血等。我国自主研发的PARP抑制剂氟唑帕利目前正在临床研究阶段，期待其在卵巢癌中研究结果的揭晓”。

2022年版新增内容“帕米帕利也是我国自主研发的PARP抑制剂，目前获批的适应症为胚系BRCA1/2突变的既往经二线及以上化疗的复发卵巢癌。各种PARP抑制剂常见的不良反应包括贫血、白细胞减少、血小板减少、恶心、呕吐和疲劳等，临床应用中应加以重视，及时发现，及时处理。除尼拉帕利经羧酸酯酶代谢外，其他几种PARP抑制剂均经肝细胞色素酶代谢，应避免与肝细胞色素酶的诱导剂及抑制剂同时服用，应在服药前告知患者上述注意事项”。

2.抗血管生成药物

临床抗血管生成药物应用的增多，相关研究也逐渐增多，贝伐珠单抗为大多数卵巢癌患者选择较多的药物。2022年版中新增“贝伐珠单抗还可与奥拉帕利联合用于BRCA1/2突变以及HRD阳性卵巢癌患者一线化疗+贝伐珠单抗治疗有效后的维持治疗”。

4年间，对国产抗血管生成药物甲磺酸阿帕替尼也进行了相关研究，2018年版中甲磺酸阿帕替尼的应用及效果了解有限，“国产的抗血管生成药物有甲磺酸阿帕替尼，是口服药物，在卵巢癌的II期临床研究中显露出一定的效果”。2022年版对写入了更详细点的研究结果，“国产的抗血管生成药物有甲磺酸阿帕替尼，是口服小分子酪氨酸激酶抑制剂，在铂耐药复发卵巢癌的II期临床研究中，与多柔比星脂质体联合，显露出优于单纯化疗的效果”。

（四）免疫治疗

多项复发卵巢癌的I期/II期临床研究也得出一些结论，虽然仍需要更深入的研究，但免疫检查点抑制剂应用于铂耐药复发性卵巢癌中客观缓解率为10%，免疫治疗可使更多的复发性卵巢癌患者获益。具体不同见下图。

与2018年版（上）2022年版（下）指南中免疫治疗部分更新对比

预后与随访部分均无更新。