【产科宝典】复发性流产常用抗血栓治疗方案选择，治疗的常见不良反应有哪些？

抗凝治疗首选低分子肝素（推荐级别A，证据水平1b），抗血小板治疗首选阿司匹林或（推荐级别B，证据水平2b）。阿司匹林一般选择低剂量，50~100mg/d。

1.遗传性血栓前状态

除遗传性高同型半胱氨酸血症以外，遗传性血栓前状态多形成静脉血栓，治疗以抗凝为主，可以单用或联合阿司匹林治疗。确诊合并遗传性血栓前状态的复发性流产患者，再次妊娠前要进行静脉血栓栓塞风险评估，并制定个体化的防治方案。对于正在发作的静脉血栓栓塞，应列为妊娠禁忌证，需经相关学科积极治疗，治愈6个月以上方可妊娠，妊娠后继续使用治疗剂量低分子肝素，产后至少使用4~6周（推荐级别B， 证据水平2a）；对于有静脉血栓栓塞病史的复发性流产患者，一旦妊娠要立即给予治疗剂量低分子肝素，直至产后4~6周（推荐级别B，证据水平2b）；对于无静脉血栓栓塞病史的复发性流产合并遗传性血栓前状态患者，应有计划妊娠，一旦妊娠确诊，即开始给予预防剂量的低分子肝素，并持续整个孕期，产后至少使用2~4周（推荐级别B，证据水平2b）。如合并血小板激活表现，可联合低剂量阿司匹林治疗。

2.获得性血栓前状态

由于获得性血栓前状态不同于遗传性血栓前状态，既可以形成静脉血栓，也可以有动脉血栓形成，因此，抗血栓治疗通常为联合使用低分子肝素和低剂量阿司匹林（推荐级别B，证据水平2b）。

二线抗栓药物有磺达肝癸钠、华法林等抗凝药物和抗血小板药物氯吡格雷。

磺达肝癸钠相对分子质量较小，可少量通过胎盘屏障，虽然目前FDA推荐为妊娠B类药物，但考虑到胎儿的安全性，不推荐磺达肝癸钠作为妊娠期一线用药（推荐级别D，证据水平5）。

通常不建议孕期使用华法林，尤其是妊娠早期。但对于应用肝素类药物无效的患者（如遗传性AT缺陷症、异常凝血酶原血症对肝素天然抵抗）或换机械性心脏瓣膜的妊娠妇女，鉴于血栓形成的高风险，也可考虑使用华法林。

氯吡格雷作为ADP受体的拮抗剂可用于替代阿司匹林进行抗血小板治疗，目前妊娠期应用氯吡格雷资料较少，需要积累更多的临床资料。

1.出血

出血是抗血小板和抗凝治疗最常见的不良反应，严重者可致残甚至危及患者生命。常见的出血有皮下瘀血、眼球结膜出血、鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血、消化道出血、膀胱出血、阴道出血等，在抗栓治疗前应详细询问病史，评估出血风险。出血的高危因素包括：

①有活动性出血或大出血病史；

②有遗传性或获得性出血性疾病；

③肝功能不全；

④严重肾功能不全［GFR