注意！电子病历超期修改违法

导读：电子病历不是你想改就能随便改，当心触犯法律禁止性规定，被认定为涂改、伪造病历资料，成为医疗机构永远抹不去的痛。

作者：邵颖芳

来源：“看医界”微信号

随着国家计算机网络信息技术的不断发展，电子病历也应运而生，目前已经广泛应用于临床，与传统的手写病史相比，电子病历的书写大大提高了医院的办公效率，但随之而来的新问题也不断的涌现。我国法律规定严禁涂改、伪造病历资料，这条法律是否适用于电子病历呢？电子病历的后台数据你知道吗？什么样的操作会被认定为是涂改、伪造病历行为呢？

要回答这一系列问题，我们先从最近经手的一个医疗纠纷案件说起，案件的经过是这样的：

2017年7月10日患者王某因“胸闷”至上海某知名三甲医院就诊，医生告知需要手术治疗，7月13日王某再次至该院的特需门诊就诊，医生认为是二尖瓣中重度反流，给予收治入院。7月17日12点患者被送入手术室，晚上11点手术结束，患者被送入重症监护室观察，7月18日凌晨2点患者死亡。

医患矛盾由此产生，经过多次协商无果后，患者家属最终将医院告进了法院，法院组织双方开庭审理，在证据质证环节，患方发现了问题，因为病史中居然找到了两张“麻醉前访视记录”，结论完全相反，一页写“高危”，一页写“低危”，病史里面怎么可能出现两页内容完全相反的资料呢？

于是，患者家属据此作为证据材料，向法院提出了进行电子病历数据鉴定的申请，在理由充分的情况下，法院委托第三方权威机构启动了电子病历的数据鉴定程序。最终司法鉴定结果显示：王某的病历总计被修改过76次，其中，死亡时间“2017-07-18 02:15”后医院对“主治医生查房录、死亡记录、抢救记录、主任医师查房录、术后首次病程录、首次病程录、主任医师首次查房录、术前小结、讨论、手术记录、病程记录”均进行了多处修改。

我国于2010年开始实行《病历书写基本规范》，2017年开始实行《电子病历应用管理规范（试行）》，这两个法律究竟是什么关系？有人会和邵律师说，电子病历没有规定各类病历书写的时间，所以没有时间的要求，只要没有归档，可以随意的修改。果真如此吗？

请记住了，答案只有一个：错！大错！特错！

《电子病历应用管理规范（试行）》第七条规定，《病历书写基本规范》适用于电子病历管理，也就是说电子病历的书写还是要按照传统病历书写的基本规范来严格要求，例如：首次病程录应当在患者入院8小时内完成，抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，等等。

电子病历的最大的特点就是它是“全程留痕”的，不管你什么时候做了什么修改，目前的技术手段都是可以从后台数据被监察到。就像前面说的案例，后台的每一次修改记录，包括时间，内容，操作员都毫不留情的被计算机一五一十的记录着。这就是个典型的伪造、篡改病史的行为，就算医院没有过错，所有的修改都是错别字的修改，此案也将毫无疑问的被法院推定为医疗机构存在过错。

在此，邵律师要提醒医疗机构，电子病历资料书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁超期修改，就像本案在患者死亡以后出现了多处的修改记录，你如何解释这不是伪造篡改病历的行为？

我国法律规定医疗机构及其相关人员严禁涂改、伪造病历资料。可见不涂改、伪造病历资料是医疗机构及其相关人员的法定职责。根据我国《侵权责任法》的规定“伪造、篡改病史资料”的可以推定医疗机构存在过错，适用过错推定原则。法律规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。

所以，请一定记住了，千万不要再随意修改电子病历了，否则将造成严重的法律后果。【本文作者邵颖芳，北京盈科（上海）律师事务所高级合伙人】

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