院感病例报告卡(新版本)

病人姓名：

住院号：

年龄：

床号：

性别：

男

□

女

□

入院日期：

年

月

日

医院感染日期：

年

月

日

入院诊断：

1

、

2

、

3

、

医院感染诊断：

1

、

2

、

3

、

侵入性操作

泌尿道插管

□

动静脉插管

□

使用呼吸机

□

气管插管

□

气管切开

□

引流

□

手术

□

其他

□

标本送检

标本名称

血液

□

切口分泌物

□

痰液

□

咽拭子

□

尿液

□

粪便

□

腹水

□

其它

送检时间：

年

月

日

病原学结果：

1

、

2

、

随访情况

*

随访日期：

年

月

日

*

侵入性操作结束日期：

年

月

日

*

医院感染：

是□

否□

*

医院感染诊断：

*

医院感染日期

:      

年

月

日

易感因素

糖尿病

□

肝硬化

□

抗生素

□

放

疗

□

化

疗

□

免疫抑制剂

□

WBC

计数