医保局发文，医院集采的二次“砍价”要动真格了？

3月22日，吉林省医保局下发《关于开展吉林省公立医疗机构药品集中采购的公告》，吉林全省所有的公立医院组成采购联盟进行集中采购，表面上，本次集中采购的规则是联动全国最低价进行限价采购，但背后核心是允许公立医院进行二次议价，放开了医院议价权。

行业专家王鹏表示，在零差率销售的规定下，原本医院是没有动力进行二次议价的，但医保支付方式改革的快速推进，尤其是DRG、DIP打包支付模式下，药品、耗材的费用已经成为医院的成本所在，医院降价动力已经十足。以往医院的二次议价被严格限定，现在医保给医院放开了许可，医院终于可以撸起袖子砍价了。

这并不仅仅会是吉林一省的行为。去年，国家医保局在相关提案的回复中已经明确表态，支持公立医院成为集采的主角之一，这意味着全国性二次议价大门已经打开。

2015年，医院二次议价曾经让不少医药人至今记忆尤深，现在以往的历史要重演了。在以往的二次议价中，原研药因有“质量优势”，价格很坚挺，而现在有了一致性评价，原研药或很难再继续坚挺了。

药企，做好全国大范围降价的准备了吗？

01医院可在限价范围内，与企业自由议价

吉林省公告表示，鼓励各医疗机构通过吉林省公共资源交易平台议价谈判，进一步降低药品实际交易价格。各医疗机构可根据临床用药需求，自主与相应的企业开展议价谈判工作，并确定采购价格。医疗机构与企业谈判确定的采购价格不得高于限价，且不得高于本单位的现行采购价格。医疗机构应通过吉林省公共资源交易平台按照确定的采购价格开展网上采购交易。

去年，国家医保局在对中国农工民主党界的提案答复中，表态公立医院也可以作为采购主体，其原话是：对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，对这类药品，在医保部门指导下，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式。

言外之意是，公立医院也将成为集中采购的主体之一，那么公立医院将如何进行采购？吉林省给出一种采购方式，在限价的范围内，允许公立医院和药企自由议价。

公告显示，本次集采的范围不包括这些药品：国家及省级部门公布的短缺药品、妇儿专科及急抢救药品、国家谈判药品（协议期内）、国家谈判药品（协议期内）仿制药、国家谈判药品（竞价）目录同通用名同剂型药品按照现有规定挂网采购。麻醉药品、精神类药品等按照国家规定执行，不在本次招标范围内。已在省公共资源交易平台挂网因投标企业申请暂停挂网的药品，自暂停之日起未满足一年的，不得申报本次招标项目。

值得关注的是，即使是国家、省级集采的品种，也在本次集中公立医院集中采购范围内，也可能面临降价。

同时，申报企业被列入当前《全国医药价格和招采失信企业风险警示名单》被评定为“特别严重”失信等级的，不得参加本次项目。

其限价基本是联动全国最低挂网价，不包括带量采购价、医院等二次议价的价格，如价格来源省份少于两个省的（含两个省），则选择相应省份填报，其余省份填报“无”即可。没有价格来源省份的，三个省份均选择填报“无”，并填报“期望价”。

02 DRG、DIP的执行，医院全面动起来

除了吉林省，河南和宁夏也开始了公立医院集中采购。在河南，该省三级公立医院组成了采购联盟，对药品和耗材进行联盟采购。如最近，郑大一附院和河南省人民医院牵头组成了医用耗材采购联盟，对神经介入类、外周介入类医用耗材进行联合采购。宁夏公立医院采购联盟和河南类似，也是由三级医院牵头组成采购联盟进行带量采购。

相比吉林省采购联盟，河南和宁夏的公立医院采购联盟，不仅集合了当地知名三级医院，且是带量采购，药企的降价压力可能更大。

医院有降价动力吗？王鹏表示，国家医保支付方式的改革已经给医院提供了充足的动力。

根据国家医保局已经印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

据国家医保局发布的2022年医疗保障统计快报，2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

健康界在DRG付费后科室亏损厉害一文中指出，有医院表示，很多病种执行DRG付费后，即使是表面上有医保结余的病种，如果算上成本，那么实际上也可能存在亏损；而名义上有亏损的，实际上亏损可能更多。

该文指出，要介绍亏损必须加强成本管控，这其中耗材和药品是大头，安徽省立医院医保处处长介绍说，他们每个月都会通报药占比、耗占比高的科室，并进行分析，根据分析的结果，提出针对性意见，比如用国产替代进口，尽量少用或不用材料，减少预防用药，重新招标一些性价比更高的产品。

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