妇科医患沟通

一、患者身心特点与社会因素

  （一）性别心理和特点

男女两性，在沟通交流、风格上存在显著差异。男性多倾向于针对实际情况，讨论实质问题；女性则更倾向于试图通过情感交流来解决问题。许多妇科疾病与情感相关，如下丘脑性闭经、产后抑郁症、更年期疾病，等等。一方面说明成年女性是身体状况受情感影响较明显的群体，另一方面也说明医生非常有必要了解妇科疾病的诱因。妇产科疾病也常常涉及患者的个人隐私，如性传播疾病可能与不洁性生活史有关，不孕症的发生可能与人工流产等有关，这些疾病对患者的生理、心理以及社会生活等方面均造成了负面影响。若医患沟通不足，可能导致误诊、漏诊。另外，患者对阴道检查常常有害羞、惧怕心理，尤其对于男性医生，患者更容易产生厌烦和躲避情绪。针对女性患者的这些特点，妇产科医生尤其要以关切的言谈举止，促进医患关系的融洽。

（二）社会角色和家庭角色

女性常因家庭、工作等原因忽视对自身健康的关注，而且对于妇科疾病也难以启齿，使得女性对于疾病的治疗不够积极。普查疾病谱发现，妇产科疾病患病率高达40%以上，经济困难人群中患病率更高。随着社会的进步，越来越多的女性开始关注个人的健康，现代女性由于工作上承担庞大的竞争压力，患病的概率也相应增加。

（三）生育功能器官

女性承担着伟大的社会角色——母亲，这一特殊角色与生殖系统直接关联，妇产科的治疗决策必须关注此问题。如妇科疾病若需要手术治疗，则可能涉及能否保留生育器官、维持生育功能，并可能影响到患者日后家庭生活，故患者对手术治疗的意义、有关情况，尤其是手术的必要性、危险性都有迫切了解的愿望，这也要求医生务必了解患者自身的愿望、对治疗的期待，是否有恐慌等情绪，向患者及家属进行充分的解释，与他们达成共识，从而做出适宜的决策。

（四）疾病特点

妇科的良恶性疾病，各有其特点。如宫颈癌可以通过定期体格检查而发现癌前病变、早期病例，通过及时和适当范围的手术，可将癌症阻断于萌芽状态；卵巢癌往往发现时已是晚期，需要较大范围的手术，术后多次化疗等，多数患者预后不良；妊娠滋养细胞疾病可以通过成功的化疗而治愈，治愈后的患者甚至可成功孕育下一代；妇科的一些良性疾病，如子宫内膜异位症具有“良性疾病、恶性行为”的特点，这种发生于育龄女性，严重影响生育功能、生活质量的疾病，在绝经以前几乎不可能治愈，甚至反复发作，可能手术之后继续用药物治疗，也可能药物治疗之后继续手术治疗，需要打持久战。对于这些疾病，医患之间必须充分沟通，使患者知晓各种治疗方法的利弊以及远期复发的风险，与医生共同决策，密切配合，才能获得长期治疗效果。

二、诊断中的医学信息沟通

（一）病史询问

妇产科疾病常常涉及患者的个人隐私，如性传播疾病可能与不洁性生活史有关，不孕症的发生可能与人工流产等有关；这些疾病对患者的生理、心理以及社会生活等方面均造成了负面影响。若医患沟通不足，可能导致误诊、漏诊；而医患充分沟通，则利于疾病的正确判断和恰当治疗。

1.沟通方法　要持有专业态度，善用沟通技巧：①理解与接纳；②倾听与观察；③反馈与澄清；④提问与总结；⑤代述与重构，善用躯体语言。

2.沟通时机　尽早沟通可以达成一半的成功。建议从首次接诊开始，即建立良好的医患沟通关系。这样，患者从就诊开始就感受到了医生的充分关注，知晓自身的诉求能够得到医生理解；医生也在诊疗过程中体现对患者的关切之情，能够尽可能从患者的角度来思考问题和解决问题，从而做出正确决策。沟通的目的其实是使医患双方对治疗方案达成共识，共同承担责任，实现医患双赢。如对于痛经、子宫腺肌病患者，有多种治疗方式：手术或药物，医生均要根据患者的年龄、对治疗的愿望、对生育的要求等，来做决定。这就要求医生耐心倾听患者诉说，认真询问病史，了解既往治疗的效果，结合客观检查结果，准确判断病情。

在妇科门诊，有不少“病急乱投医”的患者，其中多半是炎症等常见病、多发病。她们可能因为羞怯、图省事等心理自行购药或去非正规的诊疗场所接受治疗，导致误诊误治或错过了首次规范治疗的最好时机，为后续治疗带来不必要的麻烦。门诊医生要详细询问，以良好的沟通技巧掌握问题实质，以合理的检查对病情进行准确判断，使患者得到适当的治疗。例如，细菌性阴道病、滴虫性阴道炎或念珠菌性阴道炎，若不针对具体的炎症种类而盲目用药，且用药疗程不够，极其容易反复发作，并导致微生物耐药。

（二）相关检查

与患者及家属正式沟通，作出诊断和处置意见之后，需完善各种体格检查、实验室检查、影像学检查等；有些检查的风险以及花费需要与患方沟通，让其知道检查的目的和必要性，让患者知晓并认可。签署同意书时，详细告之检查注意事项、检查时间、标本留取等；不要让患方认为光消费做了检查，不见治疗，会滋生不信任及逆反情绪而易引起医疗纠纷。检查结果回报要告知患者，进行分析，对病情做出较精确评估，并制订出具体的治疗方案，估计所需的治疗周期、治疗时间及治疗费用，让患方做好时间上、精神上及经济上的准备。

另外，患者对阴道检查常常怀有害羞、惧怕心理，尤其对于男性医生，患者更容易产生厌烦和躲避情绪。针对女性患者的这些特点，妇产科医生尤其要以关切的言谈举止来促进医患关系的融洽。

三、治疗中的积极沟通

（一）医患共同参与对治疗措施的选择

妇科是以手术为主的科室，在手术前后做好充分沟通，至关重要。对手术做出决策需要患者和家属的理解和积极配合。医生既根据医学原则和规范进行治疗，也要了解患方对自身疾病的认识及治疗需求（如对于良性疾病，卵巢、子宫等器官去留的想法等），与患者商讨以便做出最适宜的治疗决策。例如，对于子宫肌瘤而言，是剔除肌瘤还是切除子宫，是腹腔镜还是开腹手术或阴式手术，等等，要使患方知晓各种方法的疗效与风险，使患者充分理解目前医生能够做到的程度，以及可能遇到相应风险，让患者深思熟虑，以决策者的角色和医生达成共识，一起决定手术方式。对于恶性疾病而言，疾病本身对于患者及家属都是坏消息，医生应该以恰当的方式向患者及家属传达坏消息，说明治疗的方法、预后，无论怎样的情况都应该同时给予鼓励。

对于必须手术的危重急症患者，一方面尽快准备手术，一方面也要向患者和家属充分交代手术的必要性、急迫性以及风险性，使其有思想准备。对于暂无手术适应证的妇科急症，如病情尚平稳的宫外孕，需要密切观察患者病情变化，及时监测血hCG（人绒毛膜促性腺激素），以决定下一步治疗方案，更需要医生详细向患者及家属解释流程，取得其理解和配合。

（二）引导患者配合治疗

在医疗活动中，让患者愿意表达自己的处境和想法，通过倾诉缓解自己的心理压力，可以增加对医务人员的信任和合作，双方在治愈疾病这一目标上也可以达成共识。医生要表现出积极治疗的态度，让患方感到医院正在为哪怕只有1%治疗希望的患者做100%努力。要用自己积极的心态感化患者，以利于诊疗。常常患者和家属也把医护人员当成亲人、朋友一样信任，理解医疗工作的高风险性、医疗过程的不确定性、疾病表现的复杂性，体谅医务人员承受的巨大工作压力，即使出现技术性事故，患方也会理解。

（三）疗效不满意的解释

1.患者诊断不明确或治疗效果不佳时的沟通　对于症状不典型或者罕见，或合并有多个器官疾病，或目前医疗技术条件所限，难以很快诊断明确的疾病，医生以全院多科会诊乃至院外会诊的方式，积极推进疾病的诊断和治疗。要坦诚、及时地与患者和家属沟通会诊情况，讲明患者病情和下一步采取的诊疗措施，告知医学领域有很多未知，有的是尚无办法解决的。任何医院和医生都不可能包治百病，使患者和家属对医疗效果抱有客观的期望值，能够积极配合治疗。

2.病情发生变化时的沟通　患者在手术、化疗、放疗后，病情会发生变化，有时是较严重的变化，甚至危及生命，如术后大出血、DIC、化疗药过敏性休克、伪膜性肠炎、放射性直肠炎等。医师需及时与患方沟通，分析病情变化的原因及预后，并采取相应的治疗措施，积极治疗，使患者伤害降低到最小。

3.对特殊情况的告知

（1）手术前后的沟通：大量研究资料表明，在术前患者普遍存在的恐惧、焦虑的心理会直接影响患者获取信息的能力，严重者降低机体抵抗力，延缓病程。需要手术的患者，术前向患方详细交代手术目的、术前注意事项、手术前的准备（技术、物品、患者心理等），以及术中、术后可能发生的意外、并发症和采取的措施等，征得患方的同意和理解，并按要求签署知情同意书。有时候需要面对一些个体化治疗的手术，需要充分与患者商议，把可以做到的程度以及可能遇到相应的风险充分告知，让患者经过深思熟虑后参与共同决策，了解到需要承担的风险，并签署知情同意书。手术结束后，由术者或第一助手向家属交代手术中的情况。术后经管医师与患方就病理结果进行沟通，制订术后的处理方案，如随访或者肿瘤患者的放化疗问题。对于出现手术并发症的患者，应该积极与患者沟通，不可隐瞒，坦诚告知并应积极治疗，使对患者的伤害降低到最小。

（2）化疗前的沟通：一些妇科恶性肿瘤患者，手术之后本应该接受化疗，但患者对化疗存在偏见或忽视而没有化疗；而滋养叶细胞肿瘤，仅用化疗就可以治愈。对于患者的不同情形，医生要有的放矢地耐心与其沟通。另外，年轻患者有保留生育功能愿望，期待疾病治愈后达成做母亲或再生育的愿望，则更要针对个体选择治疗方案。经过详细的沟通，可以发现患者对放化疗的担忧，如脱发、呕吐、腹泻等。医生需努力开导患者，打消患者顾虑，鼓励患者树立起战胜疾病的信心，取得患者及家属的理解和积极配合。同时也要告知放化疗期间，放化疗之后的不良反应，让其知情、理解，并按要求签署知情同意书。

（3）出院时的沟通：患者出院时，经治医师应与患方交流，总结回顾在院时的治疗，说明出院后的注意事项、具体用药、康复训练方式及复诊的时间。对于恶性肿瘤的患者告知治疗后康复是渐进的过程，建议其主动采取康复措施：①适当地开展体育锻炼；②规律地生活和适当的营养；③根据体力情况，从事力所能及的工作。改变患者以前对癌症的偏见，使其对战胜癌症更有信心。同时，要告知其随访复查的重要性、随访的具体时间及联系方式等。

（4）出院后的沟通：任何治疗都是有连续性的。妇产科有相当一部分疾病与卵巢功能相关，如子宫内膜异位症；也有部分恶性疾病，如妊娠滋养细胞疾病、早期宫颈癌等能够得到成功治愈。疾病治疗后的定期随访非常重要，更需要连续地沟通。在随访中，使患者感受到医务人员一直在关心她、牵挂她，对她的病情有整体的掌握。这样，医务人员不但对患者的了解越来越充分，对医患沟通的认识也会越来越充分。

（5）健康教育，防病于未然：定期体检可以筛查出早期的宫颈病变、子宫内膜病变等。这对于女性的健康有着巨大的帮助。所以医务工作者的重要责任之一是在与患者沟通时，传达预防意识。现在众多医院都有适合不同人群的科普形式的活动，如青春期性教育，更年期一日门诊，针对肿瘤患者的“携手俱乐部”等。还有医院会提供多种形式的科普宣传，如海报、宣传册等。