急性肾损伤

必须先排除能立即逆转的肾前性或梗阻性AKI病因；所有病人应考虑细胞外液（ECF）容量缺乏及梗阻的可能。用药史应详细回顾并停止使用所有可能的肾毒性药物。肾前性AKI和急性肾小管损伤，是院内AKI最常见的两种原因，尿液指数(见表肾前性AKI和急性肾小管损伤的尿液诊断指标)对鉴别两者很有帮助。

肾前性病因的临床表现常较明显。若确实如此，应尝试纠正原发的血流动力学异常。例如，在低血容量，输液可以尝试，心力衰竭（HF），利尿剂和减少后负荷的药物可以尝试。能够消除AKI即确定有肾前性因素存在。

在大部分AKI病例，应寻找是否存在肾后性原因。患者排尿后即刻用床旁超声检测膀胱（或置入导尿管），测定膀胱内残余尿。虽然逼尿肌无力和神经源性膀胱也可引起残余尿，但如果排尿后残余尿量>200mL，提示存在膀胱出口梗阻。需留置导尿管以精确监测尿量对治疗的反应，无尿患者则需将其拔出（若不存在膀胱出口梗阻）以减少感染的风险。

然后需行肾脏超声检查以诊断更近端的梗阻。 但由于集合系统并不总是处于扩张状态，特别是在紧急情况下，输尿管常被包绕（如腹膜后纤维化或新生物），或患者合并低血容量时，超声诊断梗阻的敏感性仅为80%～85%。如强烈怀疑存在梗阻，非增强CT可用来确定梗阻部位并指导治疗。

尿沉渣检查可能提供病因学方面的线索。在肾前性AKI、部分尿路梗阻时，尿沉渣检查结果可能正常。肾小管损伤时的尿沉渣特征为含有小管细胞、小管细胞管型和许多颗粒管型（常常为棕色色素）。 尿中出现嗜酸性粒细胞，可能提示过敏性肾小管间质性肾炎；但该发现的诊断准确性有限。红细胞（RBC）管型和异形红细胞提示为肾小球肾炎或血管炎但偶尔见于急性肾小管坏死。

某些肾脏原因也可从临床上得到提示。肾小球肾炎患者常有水肿、大量蛋白尿（肾病综合征）或皮肤、视网膜动脉炎的征象，多不伴有先天性肾脏病史。咯血提示多血管炎性肉芽肿或抗基底膜病（Goodpasture综合征）； 皮疹（结节性红斑，皮肤血管炎，盘状狼疮）提示为冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮（SLE）、或IgA相关血管炎。用药史和斑丘疹或紫癜样皮疹提示为小管间质性肾炎、药物过敏、微多血管炎可能。

为进一步鉴别肾脏原因，可行抗链球菌溶血素-O、补体滴度、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体检测。

如诊断仍不能明确可行肾活检（见表根据实验室检查发现的急性肾损伤的原因）。