2019

儿童结核病是全球儿科紧急预防的疾病[1]，据2021年WHO报告估算，2020年全球新发结核病病例987万，其中儿童结核病例108.6万例，占11%，约有20.5万的儿童死于结核病[2]。与成年人不同，儿童结核病由于临床症状不典型、检出率低，难诊断和治疗[3]，疫情往往被低估[4]；2021年我国报告的0~14岁儿童结核病病例7 966例（1.2%），远低于WHO的估算水平。由于儿童的特点，发病后就诊的医疗机构往往集中于儿童医院或者传染病专科医院。因此，掌握我国不同地区医疗卫生机构儿童结核病的就诊分布和诊断报告情况，对开展儿童结核病防控具有重要意义。本研究分析2019-2021年北京市、湖北省、重庆市和四川省（4省份）医疗卫生机构报告的儿童结核病疫情资料，对就诊医疗机构类型、病例来源、疫情特点和报告管理情况等进行分析，为后续开展儿童结核病防控工作提供一定的基础数据和参考依据。

1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统（传染病网络直报系统）和结核病信息管理系统（结核病专报系统），收集2019年1月1日至2021年12月31日4省份0~14岁儿童肺结核病例的传染病报告卡资料，包括病例的基本特征（性别、年龄、现住址和人群分类等）、发病时间、诊断时间、病例分类、报告时间、审核时间、订正终审时间和审核状态等内容。诊断的肺结核分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例[5-6]；按照病变部位，结核病分为肺结核（结核性胸膜炎）和肺外结核；肺结核报告分类分为利福平耐药、病原学阳性、病原学阴性、无病原学结果4类。收集的儿童肺结核报告卡资料未包括疑似病例。人口学资料来源于中国疾病预防控制信息系统。

2. 资料整理：采用Excel 2015软件进行数据库清洗和整理筛选时剔除重卡和其他原因的删除卡。

3. 分析指标和相关定义：

（1）病例基本特征：分析病例的性别、年龄、人群分类等。

（2）病例就诊的医疗机构类型：根据传染病网络直报系统的医疗机构类型编码，主要医疗机构类型分为综合性医院、传染病医院、儿童医院、结核病防治机构，其他机构包括中医院、精神病医院、其他专科医院、CDC、社区卫生服务中心/站、中心/乡镇卫生院。

（3）病例来源地：根据病例报告地区和现住址国际码的一致性，将病例的来源地分为本地和外地。当病例现住地址对应省份的国标码与报告病例就诊医疗机构所在省份的国际码一致的判定为本地，不一致的判定为外地。

（4）病例纳入管理率：分析不同省份传染病网络直报系统报告儿童肺结核病例的纳入管理率。本地病例纳入管理率=本地病例在结核病专报系统中被纳入管理数/传染病网络直报系统中报告的本地病例数×100%；外地病例纳入管理率=外地病例在结核病专报系统中被纳入管理数/传染病网络直报系统中报告的外地病例数×100%。

4. 统计学分析：利用Echart 4.7.0软件制作桑基图进行数据可视化分析，展示4省份就诊的不同类型医疗机构分布。计数资料采用例数、构成比（%）或率（/10万）表示。利用R 4.1.2软件进行统计学分析，采用χ2检验分析两组或多组间的差异。双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 病例诊断与报告情况：2019-2021年，4省份各类医疗卫生机构除外的疑似病例共报告0~14岁儿童肺结核确诊病例9 295例，剔除重卡和其他原因的删除卡2 484例，最后纳入分析的病例6 811例（73.3%）。

报告的临床诊断病例4 741例（69.6%），确诊病例2 070例（30.4%）。从病原学分类看，利福平耐药病例133例（2.0%），病原学阳性病例1 903例（27.9%），病原学阴性病例3 543例（52.0%），无病原学结果病例1 232例（18.1%）。见表 1。

2. 不同类型的医疗卫生机构报告情况：2019-2021年，4省份共有526家不同类型的医疗卫生机构报告儿童肺结核病例6 811例，其中综合医院356家（67.7%），共报告4 706例；传染病医院11家（2.1%），共报告836例；儿童医院5家（1.0%），共报告542例；结核病防治机构15家（2.8%），共报告225例；其他机构139家（26.4%），共报告502例。

北京市共有28家机构报告儿童肺结核病例311例。其中报告病例较多的机构分别是儿童医院2家，共报告203例（65.3%）；胸科医院1家，共报告57例（18.3%）。

湖北省共有141家机构报告儿童肺结核病例961例，其中报告病例较多的机构分别是综合医院100家，共报告626例（65.1%）；结核病防治机构2家，共报告139例（14.5%）和传染病医院3家，共报告60例（6.2%）。

重庆市共有109家机构报告儿童肺结核病例927例，其中报告病例较多的机构分别是综合医院60家，共报告419例（45.2%）；儿童医院2家，共报告300例（32.4%）；传染病医院1家，共报告108例（11.7%）。

四川省共有248家机构报告儿童肺结核病例4 612例，其中报告病例较多的机构分别是综合医院178家，共报告3 625例（78.6%）；传染病医院6家，共报告666例（14.4%）。见图 1。

从不同的医疗机构报告病例分析，北京市主要是首都医科大学附属北京儿童医院198例（63.7%）和首都医科大学附属北京胸科医院57例（18.3%）。湖北省主要是武汉市结核病防治所135例（14.0%）和武汉市金银潭医院114例（11.9%）。重庆市主要是重庆医科大学附属儿童医院216例（23.3%）、重庆市公共卫生医疗救治中心108例（11.7%）和重庆医科大学附属儿童医院两江院区84例（9.1%）。四川省主要是凉山彝族自治州第一人民医院1 150例（24.9%）、成都市公共卫生临床医疗中心595例（12.9%）和甘孜藏族自治州人民医院395例（8.6%）。

3. 报告病例的特征：

（1）来源地分布：

① 本地和外地病例：从病例的就诊地分析，本地病例6 249例（91.7%），外地病例562例（8.3%）。北京市报告的本地和外地病例的比例分别为37.0%（115/311）和63.0%（196/311）；湖北省分别为97.7%（939/961）和2.3%（22/961）；重庆市分别为82.1%（761/927）和17.9%（166/927）；四川省分别为96.1%（4 434/4 612）和3.9%（178/4 612）。北京市以外地病例为主，其他省份以本地病例为主。

2019-2021年4省份本地儿童肺结核病例的报告发病率分别为6.20/10万、7.10/10万和7.20/10万，呈逐年上升趋势（趋势χ2=22.46，P < 0.001）。其中，北京市报告的本地病例发病率最低，四川省报告的本地病例发病率最高。3年间，北京市和重庆市报告的本地病例发病率呈缓慢下降趋势，而湖北省和四川省报告的本地病例发病率呈缓慢上升趋势，以四川省上升幅度较大。见表 2。

2019-2021年4省份报告的外地儿童肺结核病例就诊情况整体呈现下降趋势：2019年外地病例数最多，2020年明显下降，2021年缓慢上升，其中2020年北京市和四川省报告的外地病例就诊数下降趋势最明显。3年间，前往北京市就诊的外地病例比例最大，其次是重庆市、四川省和湖北省。见表 3。

② 本地和外地病例来源地分布：北京市共报告本地病例115例，主要来源于朝阳区15例（13.0%）、大兴区、丰台区和通州区各12例（10.4%）。外地病例196例，主要来源于河北省94例（48.0%）、内蒙古自治区15例（7.7%）、河南省12例（6.1%），共占外地报告数的61.7%。

湖北省共报告本地病例939例，主要来源于武汉市143例（15.2%）、十堰市及恩施土家苗族自治州各127例（13.5%）。外地病例22例，主要来源于河南省和陕西省各5例（22.7%）、江西省和广东省各4例（18.2%），共占外地报告数的81.8%。

重庆市共报告本地病例761例，主要来源于奉节县63例（8.3%）、彭水苗族土家自治县55例（7.2%）、黔江区52例（6.8%）、武隆区41例（5.4%）及开州区34例（4.5%）。外地病例166例，主要来源于四川省100例（60.2%）、贵州省39例（23.5%）、云南省16例（9.6%），共占外地报告数的93.4%。

四川省共报告本地病例4 434例，主要来源于凉山彝族自治州1 845例（41.6%）、甘孜藏族自治州974例（22.0%）、阿坝藏族羌族自治州301例（6.8%）。外地病例178例，主要来源于西藏自治区122例（68.5%）、青海省22例（12.4%）、云南省20例（11.2%），共占外地报告数的92.1%。

（2）性别和年龄分布：男性占49.5%，女性占50.5%，男女性别比为0.98∶1（3 373∶3 438）。北京市、湖北省、重庆市和四川省的男女性别比分别为1.24∶1（172∶139）、0.95∶1（467∶494）、0.82∶1（419∶508）和1.01∶1（2 315∶2 297），4省份男女性别比差异有统计学意义（χ2=12.26，P=0.006）。0~、1~、3~、6~和10~14岁组的男女性别比分别为1.24∶1（94∶76）、1.46∶1（163∶112）、1.23∶1（245∶199）、1.16∶1（556∶479）及0.90∶1（2 315∶2 572），不同年龄组的性别构成差异有统计学意义（χ2=34.76，P < 0.001）。0~、1~、3~、6~和10~14岁组报告的病例数分别为170例（2.5%）、275例（4.0%）、444例（6.5%）、1 035例（15.2%）和4 887例（71.8%）。

（3）人群分类：位居前3位的人群分别是学生（75.9%）、散居儿童（18.8%）和幼托儿童（3.7%）。北京市和四川省以学生和散居儿童为主，湖北省和重庆市以学生为主，不同省份报告儿童结核病例的人群分类的差异有统计学意义（χ2=263.38，P < 0.001）。见表 4。

4. 报告病例纳入管理情况：4省份报告的6 811例病例中共有1 302例被纳入管理，总纳入管理率为19.12%，其中本地病例和外地病例的纳入管理率分别为20.60%（1 287/6 249）和2.67%（15/562），两者之间差异有统计学意义（χ2=107.17，P < 0.001）。北京市或湖北省本地和外地病例纳入管理率之间差异无统计学意义（χ2=3.48，P=0.062；χ2=0.69，P=0.406），重庆市或四川省差异有统计学意义（χ2= 20.01，P < 0.001；χ2=40.01，P < 0.001）。见表 5。

分析不同类型的医疗卫生机构诊断报告的儿童肺结核病例情况，有助于了解儿童肺结核病例的就诊流向和诊断报告水平。儿童肺结核病病例就诊的主要医院为儿童医院、传染病医院和结核病专科医院，其中，北京市和重庆市儿童肺结核病例主要报告机构为儿童医院，湖北省和四川省主要报告机构为结核病专科医院和传染病医院，与成年人肺结核病例主要报告机构有所不同[7]。由于儿童肺结核病例临床症状不明显，儿童医院大多具有其他综合性医疗机构所不具备的儿童疾病诊疗能力，易吸引病例前往就诊，这与孙闪华等[8]研究结论一致。表明进一步加强儿童医院的诊断能力和报告水平，有助于发现更多的儿童肺结核病例。分析发现，4省份大型的结核病专科医院和传染病医院由于综合水平或专业水平较高，具有较强的医疗服务能力和较完备的实验室检测技术，诊断报告病例比例也较高[8]；4省份报告儿童肺结核实验室确诊病例2 070例（30.4%），低于2020年我国全人群病原学阳性的比例（55.0%）[2]，提示应加强这些医院的实验室检测能力建设和标本的采集检测质量，提高病原学阳性的比例。

北京市本地儿童结核病发病率较低，与北京市结核病疫情控制在较低水平有关，也与先前研究一致[8]。四川省本地儿童报告发病率最高，而且报告病例数在新型冠状病毒肺炎疫情前后均处于较高水平，这与既往相关研究疫情偏高一致[9]。四川省报告的儿童肺结核病例主要集中于凉山州、甘孜州和阿坝州等少数民族聚集区。凉山州属于四川省结核病高疫情地区[10]，儿童肺结核病例多来自成年人的近距离接触感染[11]；同时凉山州的艾滋病疫情也较高，HIV/AIDS患者发生结核病的风险较高[12]；除了疫情本身因素外，也与四川省开展一系列重点地区重大传染病攻坚行动，强化了结核病的病例发现工作有关[13]。

儿童结核病病例的跨区域流动就诊和纳入管理一直是结核病防治工作的一大难点。北京市报告的儿童肺结核病例以外地为主（63.0%），主要分布在周边的河北省，与孙闪华等[8]的研究结论一致。其他3省份均以本省病例为主[7]，但仍有部分病例跨省流动就诊，湖北省就诊的外地病例主要来源于河南省，重庆市主要来源于四川省和贵州省，四川省主要来自西藏自治区。4省份报告的外地病例主要分布在其周边省份，与史倩楠等[14]研究一致。北京市地处京津冀地区，医疗资源较丰富，诊疗水平较高，周边省份的病例就诊较方便；重庆市有全国知名的儿童医院，吸引四川省和贵州省邻近病例就诊；四川省为我国西南地区经济较发达的省份，医疗技术力量雄厚，对西藏自治区等少数民族地区的病例吸引力较强。由于新型冠状病毒肺炎疫情严格限制人员流动，4省份2020年就诊报告的儿童结核病病例数下降明显，2021年缓慢上升。

从性别比来看，女性高于男性，与国外研究结果一致[15]，但不同于成年人中的分布[16]。可能与内分泌水平、生活和工作暴露在男女性间分布不同有关[17]。4省份≤5岁病例仅占13.1%，不同于Cowger等[18]报告≤5岁儿童结核病占比58.91%，可能与我国儿童普遍接种卡介苗以及低年龄组儿童肺结核报告水平有关[19]。10~14岁组儿童肺结核病例数高于其他年龄组，这与Yang等[9]研究基本一致，可能与卡介苗的免疫保护效果随年龄增长而降低[20]，也与高年龄组的儿童活动范围广，在家庭、社区或学校中感染结核病的风险更高有关[21]。

儿童肺结核病例以学生为主，与Wu等[22]的研究一致，可能是学校是学生密切接触的场所，相互接触频繁，加上学习压力大、机体免疫力下降等更容易感染发生结核病。

4省份儿童肺结核病例纳入管理率较低，而且外地儿童纳入管理率更低。分析原因一是大多数儿童医院、传染病医院或结核病专科医院未开通结核病专报系统，确诊的病例信息未进行专报录入；二是外地病例出院后未及时向属地结防机构进行转诊，转出地与转入地间信息衔接不畅[23]。建议加强医防融合，儿童医院、传染病医院或结核病专科医院要及时开通结核病专报系统，对确诊的儿童结核病例及时进行报告，对出院的儿童结核病规范地进行转诊，保证跨区域转出病例后续纳入管理的无缝衔接。

本研究存在不足。一是未将疑似病例纳入分析，不能完全反映病例就诊医疗机构的分布情况；二是儿童结核性胸膜炎未明确标明疾病分类，无法单独分析；三是仅分析4省份数据，不能代表全国总体。

综上所述，2019-2021年我国4省份报告儿童肺结核病例就诊的医疗机构主要是儿童医院、传染病医院和结核病专科医院，确诊病例比例低，需继续加强病例痰等标本的采集检测和实验室检测能力建设。四川省本地儿童结核病疫情较高，应加强该地区儿童结核病防控工作。女性高于男性，10~14岁学生是儿童肺结核易感人群。儿童肺结核病例的纳入管理率较低，尤其是外地儿童纳入管理率较低，建议在儿童医院等及时开通结核病专报系统，加强外地儿童肺结核病例的跨区域管理。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张春华：数据整理分析，论文撰写；李涛、杜昕、赵雁林：研究设计，结果论证；贺晓新、周丽平、范君、陈闯：结果论证；陈伟：研究设计、结果论证、论文撰写和审核