如何处理乳腺癌区域淋巴结？

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随着乳腺癌保乳手术（Breast conserving surgery，BCS）的开展，对于患者腋窝情况的评估也是研究的热点。纪光伟教授对乳腺癌的区域淋巴结的研究进展做了详细的综述。

随着乳腺癌保乳手术（Breast conserving surgery，BCS）的开展，对于患者腋窝情况的评估也是研究的热点。早期乳腺癌患者，可根据腋窝淋巴结的状态，选择行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）或腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。对于腋窝淋巴结阴性的患者，SLNB已逐渐成为评估腋窝淋巴结状态的标准手段，而对于腋窝淋巴结转移的患者，ALND是标准治疗方式。

腋窝淋巴结临床阴性患者的SLNB结果直接影响其是否需要进一步行ALND。大规模的临床试验证实，前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阴性患者接受SLNB和ALND的对比，在无病生存期、总体生存率和无复发生存率上无显著性差异。然而，假阴性的结果仍然是医生关注的主要问题，美国乳腺外科医师学会认为，行SLNB的识别率应达到85%以上，假阴性率为5%以下[1]。

前哨淋巴结转移分为两大类：SLN微转移和SLN宏转移。SLN 1～2 个微转移的患者，ALND和非ALND组之间的总生存率、无病生存率和复发率的差异无显著性意义，患者有1～2个SLN宏转移，只有一个非主要的试验提示具有中等风险[2]。

腋窝淋巴结清扫（ALND）是浸润性乳腺癌前哨淋巴结转移患者的标准治疗，但60%的患者并没有进一步的腋窝肿瘤侵犯的，因此，Vieni[3]认为，相当一部分的ALND是过度治疗。2016年美国临床肿瘤学会的指南，对早期乳腺癌SLNB的建议，没有SLN转移不应接受ALND[4]。

NSABP B-32的随机3期研究探讨了乳腺癌患者SLNB是否可以达到与ALND相同效果，结果显示，SLN阴性或仅存在隐匿性转移病灶患者的SLNB或SLNB+ALND的总生存率及无病生存率的差异无统计学意义，提示SLN阴性的患者，不行ALND是合适和安全的［5］。IBCSG 23-01试验对有淋巴结微转移（直径≤0.2 cm），且肿瘤最大径≤5 cm的乳腺癌患者进行研究，结果显示行ALND 的5年无病生存率为84.4%，而未行ALND为87.8%，提示这类患者是否行ALND对5年无病生存率影响不大［6］。

而对于腋窝淋巴结临床阴性，SLN转移数≤2枚的患者，可行保乳手术，术后行全乳放疗，多数情况可不行ALND。SLN转移者应行乳房切除和ALND[3]。ACOSOG Z0011研究显示，行保乳术、SLNB、全乳放疗及辅助全身治疗后，患者的总生存率、无病生存率与行ALND治疗的患者相似［7］，随访10年的结果也是相似的。Verheuvel等[8]观察了3051例保乳治疗和全身辅助治疗患者，SLN阳性916例，其中558例行ALND（60.9%），Verheuvel认为，按照Z0011的标准，有近61%的淋巴结阳性患者可能不会行ALND，应该进一步的研究这些结论的适用性。

AMAROS研究指出，ALND与腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的腋窝放疗疗效相似，且行腋窝放疗后的上肢淋巴水肿发生率更低［9］，但放疗能否替代 ALND仍需进一步研究证实。

尽管隐匿性淋巴结转移是乳腺癌患者疾病复发或生存的重要独立预后因子，Weaver等[10]在3887例前哨淋巴结阴性患者中，发现617例（15.9%）隐匿性转移，隐匿性转移患者的5年总生存率为94.6%，而无转移者为95.8%，，结果差异不大。作者认为，应综合其他临床数据来综合评价。

NSABP B-32试验比较了前哨淋巴结切除SLND和腋窝淋巴结清扫术后上肢功能的情况。行ALND术后1周，75%的患者有肩外展功能障碍，而SLND组只有41%；术后36个月，ALND组上臂体积增大的为14%，而SLND组只有8%。上肢麻木和刺痛感在6个月内为最高ALND组为49%和23%，SLND组为15%和10%。SLND的优势比ALND明显[11]。乳腺癌手术后的感觉障碍和活动受限与患者的自我感觉有关，降低了患者的生活质量[12]。

淋巴结阳性的乳腺癌患者，行新辅助化疗（NAC）后，当SLNB的阴性淋巴结数量（SNS）≥3枚时，假阴性率（FNR）＜10%。标记阳性淋巴结可减少假阴性率。新辅助化疗后可降低淋巴结活检的假阴性率FNR[13]。

对于SLNB的临床应用仍有一些争议，2014年日本乳腺癌学会进行了研究，日本乳腺医生对SLN阳性乳腺癌不做腋窝淋巴结清扫的态度是保守的，在乳腺癌BCS中，SLNB显示41%的SLN中有微转移。在SLN阳性病例中，64%行ALND。在SLN微转移患者，大约一半的保留乳房的患者行放射治疗。在SLN转移的患者，70%的保留乳房患者，行腋窝和/或锁骨上淋巴结清扫[14]。

Quintyne[15]的研究认为，相对于淋巴结转移数（positive lymph nodes，PLN）而言，淋巴结转移率（lymph node ratio，LNR）能更好的评价乳腺癌术后患者的复发风险和总生存时间，LNR作为总生存率和重要预后因素的预测。LNR应被认为已在使用当前的预后工具的一个独立的预后因素。为乳腺癌危险度分级和临床医生制定辅助治疗方案提供更有力的参考依据。

但对于巨大包块或局部晚期浸润性乳腺癌、炎性乳腺癌、导管原位癌和孕妇的乳腺癌不应该接受SLNB[4]。

Aknc等[16]探讨了腋窝淋巴结细针穿刺活检对乳腺癌术前分期的预测价值，在超声引导下行细针穿刺活检（FNAB），19例细针穿刺细胞学无假阳性结果。超声引导下细针穿刺的敏感性和特异性分别为63.3%和100%的，但对患者腋下状态的准确预测率76.1%。虽然这是一项微创技术，灵敏度低和准确率低，降低了该技术的实用性，无法取代SLNB，如果能结合其他技术来增加其敏感性，可能是有用的，。

Yu等[17]研究用外周血检测CK19 mRNA预测非前哨淋巴结（NSLN）转移，结果发现非SLN阳性患者的CK19的表达明显高于阴性组（P＜0.05 NSLN），Yu[17]等认为，外周血CK19水平高可以独立预测乳腺癌患者的NSLN转移。

作者：纪光伟 教授

来源：肿瘤资讯

责任编辑：肿瘤资讯-小编

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参考文献

[1] Han C，Yang L，Zuo W. A mini-review on factors and countermeasures associated with false-negative sentinel lymph node biopsies in breast cancer. Chin J Cancer Res. 2016，28(3):370-376.

[2]Huang TW,Kuo KN,Chen KH,et al.Recommendation for axillary lymph node dissection in women with early breast cancer andsentinel node metastasis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using the GRADE system. Int J Surg.2016,34:73-80.

[3] Vieni S, Graceffa G, La Mendola R,et al.Application of a predictive model of axillary lymph node status in patients with sentinel nodemetastasis from breast cancer. a retrospective cohort study. Int J Surg.2016, 35:58-63.

[4]Lyman GH,Somerfield MR,Bosserman LD,et al.Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol.2016,[Epub ahead of print]

[5] Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al.Sentinel –lymph-node resection compared with conventional axillary –lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial[J]. Lancet Oncol, 2010, 11 (10):927-933. [6] Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial[J].Lancet Oncol,2013,14 (4):297-305. [7] Caudle AS, Hunt KK, Kuerer HM, et al. Multidisciplinary considerations in the implementation of the findings from the American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 study: a practice-changing trial[J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(9):2407-2412.

[8]Verheuvel NC，Voogd AC，Tjan-Heijnen VC，et al.Potential impact of application of Z0011 derived criteria to omit axillary lymph node dissection in node positive breast cancer patients. Eur J Surg Oncol.2016，42(8):1162-8.

[9] Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open label, phase 3 non-inferiority trial[J]. Lancet Oncol, 2014, 15(12):1303-1310.

[10]Weaver DL，Ashikaga T，Krag DN，et al.Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med.2011， 364(5):412-21.

[11] Ashikaga T，Krag DN，Land SR，et al. Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol. 2010，102(2)：111-118.

[12]Kopec JA，Colangelo LH，Land SR，et al.Relationship between arm morbidity and patient-reported outcomes following surgery in women with node-negative breast cancer: NSABP protocol B-32. J Support Oncol.2013，11(1):22-30.

[13]Barrio AV，Mamtani A，Edelweiss M，et al.How often is treatment effect identified in axillary nodes with a pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy? Ann Surg Oncol. 2016,23 (11) :3475-80.

[14]Imoto S，Yamauchi C，Komoike Y，et al.Trends in axillary treatment for breast cancer patients undergoing sentinel lymph node biopsy as determined by a questionnaire from the Japanese Breast Cancer Society. Breast Cancer. 2016， [Epub ahead of print]

[15] Quintyne KI，Woulfe B，Coffey JC， et al. Lymph node ratio in sentinel lymph node biopsy era: are we losing prognostic information? Clin Breast Cancer.2016, [Epub ahead of print]

[16]Aknc M，Bulut SP，Erzgen F，et al. Predictive value of fine needle aspiration biopsy of axillary lymph nodes in preoperative breast cancer staging. Ulus Cerrahi Derg. 2016，32(3):191-6.

[17] Yu XF，Yang HJ，Lei L，et al.CK19 mRNA in blood can predict non-sentinel lymph node metastasis in breast cancer. Oncotarget.2016， 24;7(21):30504-30510.

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