子宫内膜癌诊疗指南（2022年版）

子宫内膜癌诊疗指南（2022年版）               

一、概述       

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一，多发生于围绝经期及绝经后妇女。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近 20 年呈持续上升和年轻化趋势。在西方国家，子宫内膜癌已位居女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位。在我国，根据国家癌症中心 2019 年公布的《2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析》，子宫内膜癌2015 年发病人数约为 69,000 例，死亡 16,000 例，发病率10.28/10 万人，占女性恶性肿瘤发病人数的 3.88%。作为继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤,约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。

子宫内膜癌的治疗应采用以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平，规范诊断依据、诊断和鉴别诊断，治疗原则及治疗方案，现提出子宫内膜癌诊治指南。本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南[如美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、国际妇产科协会（International Federation ofGynecology and Obstetrics，FIGO）指南等]，并结合我国以往指南进行修订。本指南适用于子宫内膜样腺癌、特殊类型子宫内膜癌（透明细胞癌、浆液性腺癌）以及子宫癌肉瘤。在临床实践中，子宫内膜癌强调有计划的、合理的综合治疗，并重视个体化治疗。临床医师需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行规范治疗。

二、诊断技术和应用 

（一）危险因素人群的监测筛查

根据发病机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为雌激素依赖型（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型）。雌激素依赖型子宫内膜癌大部分病理类型为子宫内膜样腺癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌病理类型包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。

大部分子宫内膜癌属于Ⅰ型。Ⅰ型子宫内膜癌的发生与无孕激素拮抗的雌激素持续刺激直接相关，缺乏孕激素对抗，子宫内膜长期处于过度增生的状态，进一步发展为子宫内膜癌。Ⅱ型子宫内膜癌的发生机制至今尚不完全清楚。

主要危险因素如下。

1.生殖内分泌失调性疾病：如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征等。由于无周期性排卵，子宫内膜缺乏孕激素拮抗，长期的单一雌激素作用致使子宫内膜发生增生，甚至癌变。

2.肥胖、高血压、糖尿病，又称为子宫内膜癌三联征：有研究表明体重指数每增加 1 个单位（kg/m2），子宫内膜癌的相对风险增加 9％。与体重指数＜25 的女性相比，体重指数在30～35期间的女性发生子宫内膜癌的风险大约增加1.6倍，而体重指数＞35 的女性发生子宫内膜癌的风险增加 3.7倍。糖尿患者或糖耐量异常者患病风险比正常人增加 2.8 倍；高血压者增高 1.8 倍。

3.初潮早与绝经晚：晚绝经的妇女在后几年大多为无排卵月经，因此延长了无孕激素协同作用的雌激素刺激时间。

4.不孕不育：不孕不育会增加子宫内膜癌的风险，而与之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宫内膜癌的发病风险。此外，末次妊娠年龄越高，患子宫内膜癌的概率也越低。

5.卵巢肿瘤：有些卵巢肿瘤，如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，常产生较高水平的雌激素，引起月经不调、绝经后出血、子宫内膜增生甚至内膜癌。对存在上述疾病患者应常规行子宫内膜活检。

6.外源性雌激素：单一外源性雌激素治疗如达 5 年以上，发生子宫内膜癌的风险增加 10～30 倍。采用雌孕激素联合替代治疗则不增加罹患内膜癌的风险。

7.遗传因素：大部分子宫内膜癌患者是散发性的，约 20%内膜癌患者有家族史。林奇综合征患者发生结肠以外恶性肿瘤的风险增高，主要包括子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇综合征的女性，其终生发生子宫内膜癌的风险高达 60%，建议每年进行子宫内膜活检以评估是否有癌症。推荐可以在分娩完成后甚至更早进行预防性全子宫切除术/双侧输卵管卵巢切除术。遗传性子宫内膜癌发病年龄比散发性子宫内膜癌患者平均年龄小，因此筛查应该在 50 岁以前进行，建议进行基因检测和遗传咨询。有子宫内膜癌家族史的其他家庭成员子宫内膜癌的发生危险也相应增加，一级亲属患子宫内膜癌的女性发生子宫内膜癌的风险大约为对照组的 1.5 倍。

8.其他：他莫昔芬是一种选择性雌激素受体修饰剂，既可表现出类雌激素作用，也可表现为抗雌激素作用，与不同的靶器官有关。他莫昔芬是乳腺癌内分泌治疗药物，有研究表明，长期服用可导致内膜增生，发生子宫内膜癌危险性增加。

9.生活方式：目前已知有些生活方式因素与子宫内膜癌相关，包括饮食习惯、运动、饮酒、吸烟等。

为减少子宫内膜癌的发生，应对有危险因素的人群进行宣教，包括规范生活习惯、在医师指导下的激素替代治疗等。对存在上述子宫内膜癌的危险因素者，对有遗传性家族史的患者、长期口服他莫昔芬的乳腺癌患者等坚持定期检查。但目前为止，尚没有推荐的子宫内膜癌常规筛查方法。超声是可选择的检查方法。主要筛查方式为经阴道或经腹部超声检查，监测子宫内膜厚度及异常情况。血液学方面没有特异性血清标志物，因此无常规监测筛查指标。

（二）临床表现

1.发病年龄：70%～75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约 55 岁。

2.症状

（1）阴道流血：少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但 90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血。

1）绝经后阴道流血：绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的主要症状，90%以上的绝经后患者以阴道流血症状就诊。阴道流血于肿瘤早期即可出现，因此，初次就诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占 70%。

2）月经紊乱：约 20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女，40 岁以下的年轻妇女仅占 5%～10%。患者可表现为月经周期紊乱，月经淋漓不尽甚至阴道大量出血。

（2）阴道异常排液：早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积增大发生局部感染、坏死，排出恶臭的脓血样液体。

（3）疼痛：多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因病变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰骶部疼痛。

（4）其他：晚期患者可触及下腹部增大的子宫，可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。

3.体征

在子宫内膜癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，因此应关注相关系统体征。一般查体中，应注意是否因长期失血导致贫血而出现贫血貌。触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋巴结是否肿大。

专科查体时应行妇科三合诊检查。早期患者盆腔检查大多正常，有些患者子宫质地可稍软。晚期病变侵及宫颈、宫旁组织韧带、附件或淋巴结显著增大者，三合诊检查可触及宫颈或子宫颈管质硬或增大、子宫主韧带或子宫骶韧带增厚及弹性下降、附件肿物以及盆壁处肿大固定的淋巴结。

（三）辅助检查

子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computer tomography，CT）、正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）检查等。血清肿瘤标记物检查也有助于鉴别良、恶性病变。但最终确诊需要依赖病理学检查。

1.血液生化检查

子宫内膜癌可以出现血色素下降。因多数患者合并糖尿病、高血压或心血管疾病，需重视血糖、血脂等方面结果。还要进行肝功能、肾功能检查。

2.肿瘤标志物检查

子宫内膜癌无特异敏感的标志物。部分患者可出现CA125 或 CA19-9、CA153 或 HE4 异常，与组织学类型、肌层浸润深度及子宫外受侵等因素具有相关性，对疾病诊断及术后病情监测有一定的参考价值。

3.影像学检查

（1）超声检查：目前比较强调绝经后出血患者以超声进行初步检查。经阴道超声检查可以了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等，为最常用的无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度＜5mm 时，其阴性预测值可达 96%。如子宫内膜厚度>5mm，应对绝经后患者进行子宫内膜活检。

超声介入方面：对于腹/盆腔包裹性积液、髂血管旁淋巴管囊肿长期不能吸收或合并感染、引起明显不适者，可行超声引导下穿刺抽液、注射药物或置管引流。术中超声协助判断病变位置及规避重要血管脏器。对于随访过程中出现可疑腹/盆腔脏器、网膜、淋巴结转移者，可行超声引导下肿物穿刺活检。

老年或病情严重患者，需心脏超声检测心功能，血管超声检测深静脉血栓等可能的并发症，超声造影协助鉴别瘤栓与血栓。

（2）盆腔 MRI：是子宫内膜癌的首选影像学检查方法。MRI 能够清晰显示子宫内膜及肌层结构，用于明确病变大小、位置，肌层侵犯深度、宫颈/阴道是否侵犯，是否侵犯子宫体外、阴道、膀胱及直肠，以及盆腔内的肿瘤播散，观察盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移情况。有助于肿瘤的鉴别诊断（如内膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。评价化疗的疗效及治疗后随诊。

（3）CT：CT 对早期病变诊断价值仍有限。CT 优势在于显示中晚期病变，评价病变侵犯子宫外、膀胱、直肠情况，显示腹/盆腔、腹膜后及双侧腹股沟区淋巴结转移、以及腹盆腔其他器官及腹膜转移情况。对于有 MRI 禁忌证的患者应选择 CT 扫描。子宫内膜癌常规行胸部 X 线摄片，但为了排除肺转移，必要时应行胸部 CT 检查。

（4）PET：较少用于子宫内膜癌初诊患者。但存在下列情况时，可推荐有条件者在治疗前使用 PET：

①有临床合并症不适合行手术治疗的患者；

②怀疑存在非常见部位的转移，比如骨骼或中枢神经系统；

③活检病理提示为高级别肿瘤，包括低分化子宫内膜癌、乳头状浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤。

PET 不推荐常规应用于子宫内膜癌治疗后的随访，仅当怀疑出现复发转移时考虑行 PET 检查。

4.子宫内膜活检

子宫内膜的组织病理学检查是诊断的最后依据。获取子宫内膜的方法主要为诊断性刮宫手术和宫腔镜下活检。诊断性刮宫手术应分别从子宫颈管和宫腔获得组织，即分段诊刮。以便了解宫腔和子宫颈管情况。

宫腔镜直视下活检可直接观察宫内及子宫颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行直视下定位活检或切除，降低漏诊率。适用于病变局限者。目前尚无前瞻性随机研究证实宫腔镜检查或手术会造成肿瘤播散，也未有研究证实行宫腔镜检查的内膜癌患者预后较其他检查内膜癌患者预后差。需强调宫腔镜检查时尽量降低膨宫压力，而且尽量缩短时间。但目前可避免子宫内膜细胞播散的膨宫压力仍需临床研究明确。

子宫内膜活检的适应证包括：绝经后或绝经前不规则阴道出血或血性分泌物，排除子宫颈病变者；无排卵性不孕症多年的患者；持续阴道排液者；影像学检查发现子宫内膜异常增厚或宫腔赘生物者。对一些能产生较高水平的雌激素的卵巢肿瘤患者，如颗粒细胞瘤等，也应行子宫内膜活检。

5.细胞学检查

子宫内膜细胞在月经期外不易脱落，而宫腔脱落的癌细胞容易发生溶解、变性，染色后不易辨认，因此，阴道脱落细胞学检查阳性率不高。另一种方法为经宫腔获取内膜脱落细胞，常用子宫内膜细胞采集器结合液基细胞学制片技术，准确性较高。

（四）子宫内膜癌的诊断标准

病理学诊断标准：子宫内膜的组织病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学诊断为子宫内膜癌，此为金标准。

（五）鉴别诊断

1.异常性子宫出血：以经期延长、经量增多或阴道不规则出血为特点，与子宫内膜癌症状相似。对于此类患者，尤其是围绝经期患者及合并不孕、月经稀发或多囊卵巢综合征的年轻患者，即使妇科检查无阳性发现，亦应获取子宫内膜进行病理学检查以排除内膜癌变。

2.老年性阴道炎：常见于绝经后女性，表现为血性白带。查体阴道黏膜萎缩变薄、充血、可见出血点，激素局部治疗后可好转。对此类患者，需先行超声及子宫颈细胞学检查排除内膜增厚、内膜赘生物及宫颈病变。

3.子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤：表现为月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，与子宫内膜癌相似。超声或 MRI 检查可见宫腔内赘生物，宫腔镜检查及赘生物切除后可明确病理诊断。

4.宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌：上述疾病也可表现为不规则阴道流血及排液。颈管型宫颈癌经三合诊可触及子宫颈管增粗、质硬呈桶状，分段诊刮病理学检查及免疫组化有助于诊断。如术前无法鉴别可行人乳头瘤状病毒 DNA 检测，如结果为阳性则倾向为宫颈癌。子宫肉瘤有子宫短期内增大，变软，超声及 MRI 可见肿物大多位于子宫肌层，有助于初步判断。输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为主要症状，查体可触及附件区包块，影像学检查子宫内膜多无异常。

（六）病理学诊断

病理诊断是子宫内膜癌诊断的金标准。在大多数情况下，特别是在低级别肿瘤中，子宫内膜癌的诊断重复性较高，但在一部分高级别癌亚类的划分时，观察者之间存在相当大的诊断差异性，从而为临床治疗带来困惑。

美国国立癌症研究所癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas, TCGA)研究了 373 例子宫内膜癌, 结合了基因组表征，提出了内膜癌中的四种分子亚型：

第1种（POLE 突变型）具有 POLE 突变，伴 POLE 突变的肿瘤患者与年龄更小(25 个/10HPF。在背景中偶可见到多形性核。去分化癌由未分化癌和 FIGO1 级或 2 级子宫内膜样癌混合构成。分化型子宫内膜样成分一般衬覆于子宫腔面，而未分化癌成分在其下方生长。恶性程度高的成分决定患者的预后。

（5）子宫内膜混合型腺癌

是指混合有 2 种或 2 种以上病理类型的子宫内膜癌，至少有 1 种是Ⅱ型子宫内膜癌，任何比例的Ⅱ型子宫内膜癌的混合存在即可诊断为混合型癌。最常见的是子宫内膜癌和浆液性癌的混合型癌，其次是子宫内膜癌和透明细胞癌的混合型癌。混合型癌的预后取决于混合成分中的高级别癌的成分，即使小于 5%的浆液性癌混合在普通型的子宫内膜样腺癌中，预后仍然较差。诊断为混合型癌时应在病理报告中详细说明各型肿瘤的组织类型以及所占的比例。

其他较少见类型如中肾管腺癌是起源于中肾管残余的腺癌。原发性鳞状细胞癌是仅由具有鳞状细胞分化的细胞组成的癌。原发性胃（胃肠道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃肠道特征的癌。神经内分泌肿瘤作为具有神经内分泌形态学表现的一组异质性肿瘤，分为两大组：低级别神经内分泌肿瘤，神经内分泌肿瘤 1 2 级，形态同发生在胃等器官的同名肿瘤；高级别神经内分泌癌，又分为两种类型：小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌，前者类似于肺小细胞癌，后者细胞大，多角形，核空泡状或深染，单个显著核仁，有丝分裂活性高，可见广泛的地图状坏死。

（6）子宫癌肉瘤

最初被归类为肉瘤，但根据克隆性研究，目前认为其属于化生性癌。癌肉瘤是由高级别的癌性和肉瘤成分组成的双相性肿瘤，研究表明肉瘤成分是在肿瘤演变过程中由于上皮-间质转化而从癌中衍生而来，二者具有相同的基因改变，癌性成分最常显示子宫内膜样或浆液性分化，少部分表现为透明细胞癌和未分化癌。间质成分最常由高级别肉瘤组成，少部分表现为异源性成分（包括横纹肌肉瘤，软骨肉瘤，但很少有骨肉瘤）。30％～40％的肿瘤存在深部肌层和淋巴管侵犯。癌转移的肉瘤形态多样，但大多数转移含有癌性成分。大多数病例的特征是 TP53 突变，类似于子宫内膜浆液性癌。通常与子宫内膜样子宫内膜癌相关的突变较少见。因此，大多数癌肉瘤归类为 P53 突变组，少部分归类为低拷贝数组。