学术分享丨陈韵岱教授：冠脉重度钙化处理的新技术

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变。在第四届“儒道心学”国际心血管病学会议（CTCC 2022）中，中国人民解放军总医院陈韵岱教授向我们介绍了关于冠脉重度钙化的评估及处理策略，及最新治疗手段。   冠脉钙化的影像评估

1. 心脏CT——冠状动脉钙化检测及定量

心脏CT上的冠状动脉钙化（CAC）评分是心血管事件和死亡率的独立预测因子。传统上使用心电门控心脏非增强CT扫描进行测量，然而CAC手动测量耗时长，其准确性受到运动伪影、图像噪声或大量钙化引起的斑片状伪影的严重影响。

Al可以完全自动化这项任务，在显著节省时间的同时提高准确性。目前开发了许多基于ML和DNN方法来自动计算CT扫描的CAC，应用于心电门控心脏非增强CT、增强心脏CT及非增强胸部CT中。

2018年发表的人工智能研究，分析了12000例冠脉CTA数据；人工智能算法获取的CT-FFR值，优于多种冠脉斑块特征，如病变长度、非钙化成分体积、重构指数、餐巾环征等对冠脉病变特异性缺血的诊断效能。人工智能算法获取的CT-FFR值，联合冠脉斑块特征，可显著提高冠脉CTA的诊断效能。

人工智能CT-FFR提升了重度钙化病变诊断和分析的能力。

2. 冠脉造影：半定量积分标准——提醒术者决策

Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠脉血管影和走形，且能基本看清冠脉血管轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。

Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠脉血管影和走形，冠脉血管轮廓清晰可见，造影剂能部分覆盖血管阴影。

Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠脉血管影，轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。

3. IVUS/OCT：钙化评分

IVUS评价指标：钙化角度≤270°，非旋磨治疗；钙化角度>270°旋磨治疗（参考2018年血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识）。如IVUS导管不能通过病变可直接进行治疗。

OCT评价指标：钙化指数评分（CVI）。横截面钙化深度>0.5mm：1分；横截面钙化弧度>18°：2分；纵轴钙化长度>5mm：1分。

CVI≤3分：非旋磨治疗；CVI=4分：旋磨治疗。如OCT导管不能通过病变可直接进行治疗。

冠脉钙化的治疗策略

钙化病变可能阻碍支架输送和扩张，造成药物支架聚合物的撕裂或剥脱，因此，钙化病变的准备非常重要。

病变准备包括内腔扩大和斑块消融，斑块消融可以改变病变顺应性，使血管损伤“最小化”（减少严重撕裂）；创造更大的最小管腔内径；制造深层、严重钙化团的结构裂隙。

目前，钙化病变的治疗选择包括非顺应性球囊、切割球囊、Angiosculpt球囊、激光、旋磨等。

冠状动脉造影指导的钙化病变治疗策略  

IVUS指导的钙化病变治疗策略  

OCT指导的钙化病变治疗策略

陈韵岱教授表明切割球囊也适用于轻、重度钙化，可以有效切断＜535μm的钙化厚度。介绍了新技术包括激光斑块消融系统、冠脉轨道旋磨术、冠脉血管内碎石术—IVL治疗流程。

  冠脉钙化病变治疗的新技术   1. 激光斑块消融系统   激光斑块消融适应证：     

完全闭塞

支架内再狭窄

SVG

适度钙化

球囊治疗失败

开口病变

长病变

2. 冠脉轨道旋磨术   冠脉轨道旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒的旋磨头，根据差异性切割或选择性切割的理论，选择性祛除钙化或纤维化的斑块。冠脉轨道旋磨术目前在我国尚未上市。  

  3. 冠脉血管内碎石术（IVL）   IVL治疗流程： ① IVL导管通过0.014的导丝穿过钙化病灶，集成球囊扩张至4 atm以促进有效的能量转移；   ②发射器的放电使球囊内的液体汽化，形成一个迅速膨胀和破裂的气泡，并产生声压波；   ③这些波产生一种局部的场效应，穿过柔软的血管组织，选择性地使血管壁内的内膜和中膜钙化破裂；④将钙化重塑后，集成球囊可随后用于低压扩张病变，以最大限度地增加官腔增益。   Shockwave IVL的作用机制：在充满电解质溶液的环境中，包含在耦合器中的发射器，产生未聚焦的冲击波能量。电能被输送到脉冲发射器，电解质溶液瞬间汽化，产生的气泡迅速膨胀然后塌陷，从而产生声压冲击波。Disrupt CAD Ⅲ研究为IVL治疗钙化病变的安全性和有效性提供了证据。Disrupt CAD Ⅲ研究是一项前瞻性、多中心的单臂研究，纳入了47家中心的384例患者，探讨了Shockwave IVL在钙化病变中的有效性和安全性。结果显示，在严重钙化病变中，Shockwave IVL能够安全有效输送支架并完成后扩张，降低围术期并发症发生率。OCT亚组分析显示，在67.4%病变中观察到钙化破裂。无论是否观察到钙化破裂，均可观察到极佳的最小支架面积，狭窄面积和支架扩张结局。   总结

目前，我们可以应用多种影像技术充分识别到病变钙化的存在和程度；与非钙化病灶相比，中度/重度病灶钙化与更高的死亡率、MI、TLR和支架血栓形成相关，重度血管钙化病变的预处理技术是保障PCI成功的关键。

微切割和切割球囊可用于轻度和中度钙化病变，旋磨和激光适合重度钙化，以改善血管顺应性，促进支架的递送和扩张。冠脉内冲击波能量系统是目前唯一对深层钙化病变有作用的技术，同时具有操作简单、易于推广普及等特点。

来源：医心   排版：医心编辑部