首次病程记录范文（八篇）

首次病程记录

女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”于20xx年09月11日08:20入院。，步入病房，病史自诉可靠。

（一）病史特点。 1.女性，43岁.

2.起病急，病程短.

3.因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。

4.现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。

5.体格检查：体温：36.5 ℃；脉搏：68次/分；呼吸：20 次/分；血压：110 / 70 mmHg

急性病容，步入病房，神清查体合作。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 68 次／分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。无振水音。胆囊：未触及 ，Murphys征(-),麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。

（二）入院诊断：急性胃炎

（三）鉴别诊断:1.急性阑尾炎：该病起病急，典型表现为转移性右下腹疼痛，可有右下腹压痛、反跳痛，及局限性腹肌紧张。结肠充气实验阳性，血常规检查血象高。目前暂不考虑该病。

2.消化性溃疡：此类患者通常为慢性病程，表现周期性、节律性上腹疼痛。常伴反酸、嗳气，此患者无明显上述表现，目前暂不考虑。

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