儋州市雅星镇“4·11”三名学生溺亡事故调查报告

儋州市雅星镇

“4·11”三名学生溺亡事故调查报告

2021年4月11日21时50分，儋州市八一东山第一小学2名学生和市八一中学1名学生在儋州市雅星镇合罗村委会路千村一池塘发生溺水事故，造成3人死亡。

为查清事故发生经过和原因，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2021年9月18日，市政府成立由市政府副秘书长孙守山任组长，市政府副秘书长吴科良、市应急管理局局长张国盛为副组长，市委政法委、市应急局、市公安局、市资规局、市科工信局、市司法局、市综合行政执法局、雅星镇等单位派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时邀请专家参与事故调查，提供技术支撑。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出了对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位

1.海南省国营八一总场建筑公司，统一社会信用代码：914690032015800059；类型：全民所有制；住所：国营八一总场场部；法定代表人：刘满春；注册资金：伍佰贰拾万圆整；成立日期：1994年04月28日；经营期限：1994年04月28日至长期；经营范围：土木工程、建筑、施工。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.海南农垦八一总场有限公司，统一社会信用代码：91469003MA5RDPLQ6C；类型:有限责任公司；法人代表人：何传经，住所；儋州市八一总场场部职工培训中心大楼，注册资本：捌仟万元人民币；成立日期：2016年12月9日；营业期限：长期。

海南农垦八一总场在海南建省前是属于原广东省国营八一农场，八一总场计划经营科于1985年11月6日批复原广东省国营八一农场建筑公司新建八一砖瓦厂，八一砖瓦厂隶属于原广东省国营八一农场建筑公司统一领导和管理，原广东省国营八一农场建筑公司是非独立法人单位，隶属于原广东省国营八一农场。期间经历系列农垦体制改革，现海南省国营八一总场建筑公司现隶属海南农垦八一总场有限公司统一领导和管理。

3.雅星镇合罗村委会路千村是事故发生鱼塘的土地权属单位。该宗土地是1982年该村并入原国营八一农场时带入的土地，并办理了国有土地使用证，将该宗土地的权属登记发证在原国营八一农场（儋国用（八一）字第10238号），并场后该宗土地仍一直由路千村使用。由于2008年农村闹退场风波时件后，根据海南农垦体制改革工作领导小组文件［琼垦改字〔2007〕2号］关于《八一总场并场队退场改革总体方案》的批复，按当时的相关政策：“并场时带进的土地，退场时如数带出”，该宗地经儋州市政府主持的农村退场土地走界确权，确认土地权属属于儋州市雅星镇和罗村委会路千村。

（二）相关人员

1.何运逢，男，69岁，已婚，文化程度小学，路千村村民，身份证号：46002919520312****，户籍所在地海南省儋州市公安局，家庭住址：海南省儋州市雅星镇合罗村委会路千村，鱼塘拓荒建设者之一，是事故鱼塘塘主。

2.何大利，男，汉族，47岁，未婚，文化程度小学，路千村村民，居民身份证号码未带46002919740718****，户籍所在地海南省儋州市公安局，现住儋州市雅星镇合罗村委会路千村。系何运逢之子。

3.何壮如，男，汉族，62岁，已婚，文化程度高中，居民身份证号码是46002919591011****，户籍所在地海南省儋州市公安局，现住儋州市国营八一总场水泥厂露迁岭路东苑4栋109号。原儋州市国营八一总场水泥厂职工，2019年10月19日退休。鱼塘拓荒建设者之一。

 4.何赞成，男，汉族，63岁，已婚，文化程度大学，户籍所在地儋州市公安局，现住在海南省儋州市雅星镇金川204队，原儋州市国营八一总场建材厂职工，鱼塘拓荒建设者之一。

（三）溺水死亡三名学生及其家庭情况

1.谭连杰，男，15岁，居民身份证号码：43112520051230****，户籍地址：湖南省江永县允山镇古楼村二组137号，事故发生前与其父亲居住于海南省儋州市雅星镇正奕木业有限公司木材厂，就读于八一中学初二（8）班学生，其父亲谭三仔在海南省儋州市雅星镇正奕木业有限公司木材厂务工，现居住地距离事故发生水塘大概1公里；

2.符海中，男，13岁，居民身份证号码：46902420080225****，户籍地址：海南省临高县国营加来农场第九作业区武轩村，事故发生前与其父母亲居住于海南省儋州市雅星镇正奕木业有限公司木材厂，就读于儋州市八一东山第一小学五年级，其父亲符春坚、母亲唐国凤在海南省儋州市雅星镇正奕木业有限公司木材厂务工；

3.符海秀，男，12岁，居民身份证号：46902420090412****，户籍地址：海南省临高县国营加来农场第九作业区武轩村，就读于儋州市八一东山第一小学五年级，事故发生前与其父母亲居住于海南省儋州市雅星镇正奕木业有限公司木材厂，其中符海中、符海秀为亲兄弟。

二、事故地点情况

事故发生地点位于儋州市雅星镇合罗村委会路千村与石粉场（原八一砖瓦厂）旁边交界处，行政区域属于儋州市雅星镇。事故现场位于儋州市雅星镇合罗村委会路千村池塘内（金同猪场北侧），属于野外现场。现场的东侧是两个并排的池塘等；南侧是橡胶林、金山猪场及八东线等；西侧是两个并排的池塘及石粉场等；北侧是灌木丛及林地等。

路千村池塘总共有七个，呈东西走向，自东向西数第三个池塘为事发池塘，该池塘为不规则状，东西两侧长，南北两侧短，事发的中心位置位于池塘的西侧。

事故现场为7个大小不一的池塘，共计约41200平方米（62亩），其中，小孩溺水池塘约5140平方米（7.5亩），水深约4-5米不等。

该池塘是1985年以前由路千村村民何运逢、何赞成和何壮如三人拓荒而建，事故池塘原为低洼地，长年积水而成。

原广东省国营八一农场，于1985年在事故池塘附近建设八一砖瓦厂，八一砖瓦厂建成投产后，在池塘附近挖土制砖和路千村村民拓荒，导致池塘逐渐形成了现在的规模。

1997年儋州市国营八一总场金川农场二分场的职工梁珊（身份证号码46000319650125****）和其弟梁峰与雅兴镇合罗村委会路千村村民何壮如、何运蓬、何赞成、何壮山、何赞才和路千村生产队承包约有40多亩的池塘用于养殖鱼、猪、鸡，承包人均与村民和时称路千生产队的签订承包合同，2013年合同到期将所经营的40多亩鱼塘退回村民和生产队。（注;时间久了，双方不能提供出合同，只有何赞成与梁珊有合同佐证）

2016年何运逢儿子何大利在事故发生池塘养鱼、猪，并在池塘旁建好的宿舍和猪栏墙壁上写着“水深危险，请勿下水”。2017年春节前将所养殖的猪卖后便不再从事养殖业，一直荒废至今，长期无人管理。

三、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月11日晚上晚修，是学生周末返回校的时间，儋州市八一中学八年级（8班）班主任王丽仙到班上查看班上学生的回校人数，发现谭连杰同学未到校，于是第一时间（19时38分）打电话告知家长，谭连杰父亲说，谭连杰在当天下午3点多钟就出去玩，一直未归，家里人也在找他，让班主任王丽仙老师问问班上的同学知不知道谭连杰同学的去向。随后，王老师立即班级学生了解情况，所有同学都不知道谭连杰的去向，而后王老师通过微信回复了谭连杰家长告之说没有同学了解谭连杰的去向。

事发当日，儋州市雅星镇正奕木业有限公司木材厂员工张武干19时许在厂里吃饭知道厂里员工符春坚和谭三仔的三名小孩失踪了,找了一下午都没找到,然后就发动全厂的员工都去周边寻找,张武干跟厂里的一名员工往雅星镇合罗村委会路千村池塘方向去寻找,当他们走到事故池塘西侧边上发现了三个小孩的衣服和鞋子,张武干就打电话通知厂长冯元道,告知了现场情况。随后,厂里的员工和三名学生家长赶到现场，经学生家长确认池塘边发现的衣服是自己小孩的。然后报警,随后公安民警、消防、镇政府、社区干部、学校的相关人员都赶到现场救援。

经调查，三名溺水死亡学生在4月11日13时30分许，曾经结伴到池塘附近玩耍，被附近群众驱赶后离开。下午15时许，这三名学生在家长不知情的情况下从山间小路，再次回到池塘玩耍，从而导致事故的发生。

（二）应急救援情况

接到三名学生溺水报告后，市政府高度重视，立即组织市应急管理局、市教育局、儋州消防救援支队、雅星镇等有关单位到场处置。

4月11日21时50分，儋州消防救援支队指挥中心接到110转警：位于儋州市八一农场二分场场部一池塘岸边发现小孩衣服和鞋，疑似3名小孩溺水，儋州消防救援支队指挥中心接到报警后立即调派云月路站2车1艇12名指战员前往处置。莫惠平支队长、陈永彬副政委率支队全勤指挥部遂行出动，支队共出动3车1艇18人，张亚靠政委在支队指挥中心指挥。市应急管理局张国盛局长，雅星镇、公安、学校等相关领导到场。同时联动120等相关单位到场协助救援。    22时42分，云月路站到达现场。23时09分，全勤指挥部到达现场。经侦察，现场为7个大小不一的池塘，共计约41200平方米（62亩），其中，疑似小孩溺水池塘约5140平方米（7.5亩），水深约4-5米不等。经咨询现场知情人，3名疑似溺水小孩于11日16时30分左右失去联系。群众自发寻找，约20时30分在池塘边发现小孩衣物。

儋州消防救援支队根据现场群众掌握情况，结合遗留衣服和鞋的位置，以及现场疑似脚印，做出分析研判，现场指战员在确保安全情况下，重点针对疑似溺水池塘利用锚钩进行抛投打捞。

4月12日0时26分，消防总队吴施彬副总队长视频调度儋州支队并指挥救援，提出严格落实“五个绝不允许”和各项安全措施、要求做好救援保障、增援需求、信息报送和救援评估等工作。

1时18分，指战员发现1名溺水小孩（谭连杰），并将其打捞。同时围绕第1名小孩发现区域进行重点打捞。

1时55分，打捞起第2名溺水小孩（符海钟）。

2时10分，打捞起第3名溺水小孩（符海秀）。

三名溺水者被打捞上岸后，已无生命迹象，公安部门现场确认三人均为溺水死亡。

四、善后处理情况

事故发生后，市教育局立即通知八一中心校、八一中学、八一糖厂中学的学校领导赶赴现场，协助处理相关工作，配合相关部门做好好善后工作。

4月14日，八一中学、八一东山一小组织人员到死者家进行慰问，并分别送上慰问金3000元和1600元。同时，学校主动联系保险公司，全力协助保险赔偿事宜工作。截止目前，谭连杰父亲谭三仔已收到所有购买保险服务项的赔付款9万元（其中校方责任险3万元，学生平安险3万元，学生意外伤害险3万元）；符海秀、符海中父亲符春坚已收到所有购买保险服务项的赔付款18万元（其中校方责任险每人3万元，学生平安险每人3万元，学生意外伤害险每人3万元）。

事故发生后，雅星镇党委也高度重视，党委书记林瑞文于4月12日上午亲自组织双方家属进行协商：一是当场决定给予每个死者2万元慰问金，用于死者的安葬等善后工作（慰问金已于4月13日下午发放到位）；二是通过镇司法所，帮助死者家属申请法律援助；三是组织镇国土所、包点村委会、执法中队等相关部门对事发地块水塘的权属情况进行调查，确定事发地块属于合罗村委会路千村小组；四是已协调死者墓地落实到位，积极推动死者家属的后续安葬工作。

雅星镇工作组联合雅星派出所前往位于儋州市西部中心医院的市公安司法鉴定中心协助死者家属做好尸检及安葬工作，并由镇政府承担三名死者停放在西部中心医院太平间发生的遗体相关费用2.6万元。

在市应急局、市教育局、雅星镇政府及公安等部门的协同下，死者符海钟及符海秀于14日上午在雅星镇英岛居墓地安葬，死者谭连杰于17日下午在雅星镇英岛居墓地安葬。

五、相关部门履职情况

（一）儋州市雅星镇路千村

事发池塘为雅星镇路千村所辖区域，三名学生溺水的池塘是7个池塘中第二大、水最深的一个,池塘边丢弃的宿舍和猪栏墙壁上写着“水深危险，请勿下水”，周边无任何相关警示标识或护栏，池塘无人管理。

（二）儋州市八一东山第一小学

学校每年开学和节假日开学第一课就是给学生们讲安全，并给学生下发《告知书》、《安全责任书》让学生们带回家去给家长阅读后签名；每周五最后一节课给学生们开安全教育会，在放寒暑假前也会给学生们开安全主题班会；在节假日期间会让学生家长每天按时在微信家长群里报平安，并且班主任会在微信家长群里督促学生家长做好学生的安全工作；每周一升国旗时，学校的校领导都会在操场上给全校师生宣讲安全事项；每学期都会召开家长会，班主任会在会上宣讲防溺水、防火、防电、交通安全等必要的生活安全常识。

学校每周五的安全主题班会课都会安排人员进行巡查各班主任是否按要求进行并到位，重大节日都会组织全校师生进行安全教育及观看事故案例，同时每周末及节假日都要求老师在班级微信群里督促家长管好小孩并向班主任报平安，对辖区范围内水库、水塘每天安排老师进行巡查。 由于发生溺水事故的池塘离该校约五公里远，不在该校的巡查范围。

（三）儋州市八一中学

八一中学对师生的管理主要分为两方面，一是校内安全，主要是学校建立健全各项安全制度，每学期开学前组织各班主任对校内的各种设备设施进行安全隐患排查。开学第一课组织全校师生上好安全第一课，并要求班主任及学生家长层层签订安全责任书，每周五的安全主题班会课安排人员进行巡查，检查各班主任是否按要求上好安全主题班会课及观看防溺水事故案例等安全教育片，同时每周末及节假日要求老师在班级微信群里督促家长管好小孩并向班主任报平安；学校要求每个班级成立学生安全提醒小组，对有苗头结伴外出游泳或非法骑摩托车、电动车的学生，安全提醒小组及时报告班主任，做到预防为主。每学期组织召开一至二次的家长会，通过家长会强调防溺水及交通安全等方面的各项安全教育，要求家长履行好监护人的责任和义务；二是校外安全，主要是与当地政府、村（居）委会加强联系，对校园周边的安全隐患以及学生家庭住址所在区域存在安全隐患进行排查，学校也定期家访，对家长反应存在安全隐患的水域等向当地政府报告，对安全工作形成齐抓共管，对辖区范围内水库、废弃水塘每天安排老师进行安全巡查，同时每学期邀请法制副校长、市公安局、八一公安分局到学校进行各种安全法制教育讲座，增强学生对法律法规及各项安全知识的了解，发生溺水事故的池塘离八一中学约十公里，不属于该校的巡查范围。

（四）儋州市教育局

1.建立机制，强化联动。2017年12月22日，我市印发了《儋州市人民政府办公室关于建立防范中小学生溺水事故联动工作机制的通知》，成立了防范学生溺水事故专项工作领导小组，建立了市级防溺水联防联控工作机制。2021年2月7日，市政府办印发了《儋州市人民政府办公室关于进一步落实防范中小学生溺水工作责任的通知》。2021年4月14日，市委副书记、市长邹广主持召开全市安全生产委员会会议，研究部署全市学生安全防护等安全生产工作。4月19日市府办印发《儋州市防范学生溺水事故专项工作方案》。4月25日，林春晓秘书长主持召开防范中小学生溺水事故联席会议。再次明确各成员单位的防溺水工作职责和任务，强调部署今年的防溺水的联防联控工作，加强对防溺水工作的统筹领导。

2.教育部门加强管理。2021年以来，市教育局先后印发了《儋州市教育局关于做好2021年春季开学安全工作的通知》《儋州市教育局关于做好清明节期间防范学生溺水工作的通知》《儋州市教育系统2021年“安全教育进万家”专项活动工作方案》《儋州市教育局关于切实做好防范学生溺水工作的紧急通知》《儋州市教育局关于加强学生防溺水安全教育工作的通知》《儋州市教育局关于强化学校安全教育管理责任扎实开展学生防溺水工作的通知》，转发《海南省教育厅关于做好当前和暑假安全工作的通知》等文件，加强学生防溺水安全教育和监管，要求各学校做到防溺水“八个必须”：必须坚持定期信息提醒、必须坚持平安报告制度、必须每周开展安全教育、必须建立学生互相提醒机制、必须严格学生考勤管理、必须与家长签订安全责任书、必须加强联防联控工作、必须加强督查检查。市教育局今年2月21日、3月28日、4月12日和4月26日召开全市中小学、幼儿园安全工作会议，反复强调和部署学生防溺水、道路交通安全以及学生心理健康教育等工作，特别强调要创新方法落实学生相互提醒机制、督促家长履行监护职责，切实压实学校、学生、家长的安全责任，尽可能减少学生节假日事故发生率。

3.督查检查，追责问责。今年春季开学后，市教育局领导带队，组成三个工作小组，对全市中小学安全工作进行明查暗访，对检查中发现的问题现场反馈给学校及时整改。

4.学校加强安全宣传教育。为加强防溺水工作，学校通过国旗下讲话、安全教育主题班会（及离校安全教育）、安全教育讲座、安全教育家长会、印发致家长一封信（安全责任告知书）、假期每日安全提醒、安全教育家访等形式开展安全教育工作。八一中学、中心校都制定并执行严格的上课考勤制度，加强学生出勤管理，对缺课的学生及时联系、报告家长，查明原因，严禁学生在上课期间无理由离校，学生确实需要请假离校的，做好与家长的交接工作，防止学生上课期间外出游泳。另外学校一方面结合实际安排人员对校园周边重点水域、路段，在重点的时段内进行巡查，防范学生玩水；另一方面加强与家长的联系，加强孩子离校回家期间的管理。周五放学前通过短信、微信等方式加强与家长的联系，督促家长履行监护人的监管责任，配合学校加强对孩子的管理，要求家长在周末或节假日期间要每天定时报告一次学生平安情况，及时掌握学生的行踪，特别加强对有留守儿童、单亲家庭的孩子进行生命安全和思想教育和监管，让孩子认识到生命的可贵和野外水域的危险。

5.加大游泳培训力度。2021年3月开展游泳培训以来，截至11月21日，全市共有66637名学生取得游泳合格证书，按计划完成了我市五、六、七、八、九年级学生“应学尽学 应会尽会”的游泳培训任务。

6.2021年4月25日，时任市教育局党委委员、副局长黄海远分别对八一东山第一小学校长钟志明、中心校校长林慧琴以及八一中学校长钱志忠分别进行了约谈，分析学校存在的问题和部署下一阶段的整改工作。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因

溺水死亡的三名学生安全意识淡薄，均为未成年人，节假日期间未经家长同意擅自跑到池塘玩耍，导致溺水死亡。

（二）间接原因

1.环境的不安全因素分析。事发地池塘处于长期无人管理的状态，池塘边丢弃的宿舍和猪栏墙壁上写着“水深危险，请勿下水”，周边在没有其他安全警示标识，未设置安全防护，是导致三名学生溺水死亡的间接原因之一。

2.人的不安全行为分析。根据走访知情人得知，2021年4月11日13时30分许，谭连杰、符海中、符海秀三名学生溺水死亡经过儋州市雅星镇合罗村委会路千村王庆祝家，想到离王庆祝家不远的池塘游泳，被王庆祝发现后赶走，但这三名未成年学生未遵守监护人、学校提出的“防溺水”相关安全要求,仍然私自相约去河边游玩嬉水最终酿成淹溺事故的发生。

3.监护人未尽到监护职责。溺水死亡的三名学生最大的15岁，最小的只有12岁，均属于未成年人，且事发时正好是星期日，监护人对三名溺亡学生的安全教育、安全保护不到位也是事故发生的间接原因之一。

4.池塘管理缺失。事发池塘属于雅星镇路千村所辖区域，村委会未尽到属地管理职责，对防溺水工作认识不到位，未严格按照重点区域、重点时段的巡查要求开展巡察工作，致使周边7个池塘长期处于失控状态，存在安全隐患。

池塘所有人何运逢擅自挖掘池塘出租后获取收益，而后又放任不管，池塘边丢弃的宿舍和猪栏墙壁上写着“水深危险，请勿下水”，周边没有其他安全警示标识，未设置防护设施，日常也未对池塘进行巡查。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：事故发生单位为无生产经营主体单位。该起事故为非生产安全责任事故，属于一起意外溺水事故。

七、事故防范建议

(一)全市各级各部门要进一步提高工作认识,压实责任。按照4月25日林春晓秘书长主持召开的防范中小学生溺水工作专题会议精神,切实增强做好中小学生防溺水工作责任感,盯紧重点区域、重点人群、重要时段,采取有效措施,务必确保青少年儿童生命安全。

（二）增强部门与部门之间的合力,建立网格式防控工作体系，形成防溺水工作合力，健全全社会联动的巡查巡守工作机制,确保防溺水工作真正落到实处。

(三)教育部门要进一步加大预防小学生溺水工作宣传教育力度,创新宣传教育方式,使中小学生做到把防溺水知识入脑入心、见行见效,时刻牢记不私自、结伴去河道水塘等危险地段游玩嬉戏

（四）各镇要认真吸取雅星镇“4˙11”三名学生溺水事故教训，举一反三，加大安全宣传教育工作力度，进一步提高全民安全防范意识，对有安全风险的区域加大安全隐患排查治理和安全巡查工作，完善各类安全警示标志，防止类似事故再次发生。

                  儋州市雅星镇“4·11”溺水事故调查组

2021年12月8日